工傷鑒定申請書

　　在現(xiàn)在社會，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，通過申請書，我們可以提出自己的請求。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的工傷鑒定申請書，希望能夠幫助到大家。

工傷鑒定申請書1

　　（一）工傷認定申請表；

　�。ǘ�）職工本人身份證明；

　�。ㄈ�）與企業(yè)存在勞動關(guān)系的證明材料；

　　（四）初次醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；

　　職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關(guān)部門出具的.證據(jù)材料：

　�。ㄒ唬�屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結(jié)論證明；

　�。ǘ�）從事?lián)岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

　　（三）因公、因戰(zhàn)致殘的軍人復員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作后舊傷復發(fā)的，提交傷殘證件及指定醫(yī)院的舊傷復發(fā)診斷證明；

　　（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

　�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨�害的，提交公安機關(guān)或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

　　申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷鑒定申請書2

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：，地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人(簽字)：

　　年月日

工傷鑒定申請書3

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話，工傷傷殘鑒定申請書。

　　請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

工傷鑒定申請書4

　　法定代表人：張鐵成

　　申請事項：

　　對冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

　　事實與理由：

　　在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結(jié)論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

　　一、該鑒定應當適用公安部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準。

　　《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權(quán)賠償問題；《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、

　　衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行�！倍�1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標準適用于職工中經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權(quán)的'醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者�！惫省堵毠す�傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

　　二、該鑒定事實與客觀嚴重不符，鑒定缺乏依據(jù)。

　　該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標準是錯誤的。

　　三、該鑒定存在程序上錯誤。

　　被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

　　綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

　　此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書5

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務：xxx

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷鑒定申請書6

　　工傷職工姓名:

　　性別:X

　　年齡: X歲

　　籍貫: XX省XX市

　　職業(yè)：XX；

　　身份證件號碼：XXXXXXXXX；

　　家庭住址：XXXXXXXX

　　申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）

　　申請方聯(lián)系人：XXX；

　　申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

　　用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

　　申請再次鑒定的`事實與理由：

　�。▋�(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間）

　　申請方：XXX

　　申請日期：XX年XX月XX日

　　申請方所附材料：

　　發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結(jié)論書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書、市級勞動能力鑒定結(jié)論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關(guān)材料（以上所有資料均提供復印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

工傷鑒定申請書7

　　一、先到（市）縣、區(qū)勞動和社會保障局社會保障科領(lǐng)取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進行工傷鑒定。

　　二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

　　（一）醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認定的，應當在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；

　　（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內(nèi)提出申請；

　�。ㄈ�）申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。

　　三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的'時限提出申請。

　　四、自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。

　　被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；

　　用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。

　　受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補償。

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷鑒定申請書8

　　律師解答：

　　你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的'：

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 職務：

　　請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

工傷鑒定申請書9

xxxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的` 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　年 月 日

工傷鑒定申請書10

　　申請人：xxx

　　男，漢族，xx年xx月xx日生

　　�。簒x省xx市xxxxxx

　　身份證號：xxxxxxxxxxx

　　申請事項：傷殘等級鑒定

　　事實與理由

　　貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

此致

　　xxx市人民法院

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷鑒定申請書11

　　勞動能力鑒定委員會：

　　本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　致此

　　敬禮！

　　申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

工傷鑒定申請書12

　　申請人：xxx，住所地：xxx;法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx

　　被鑒定人：xx，出生于20xx年x月x日，住址：xx;聯(lián)系電話：xx

　　請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于20xx年x月x日收到xx勞動鑒定委員會寄送的xx《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、xx

　　2、xx

　　3、xx

　　綜上所述，我們依法xx《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向xx勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

申請人：xx

　　20xx年x月x日

工傷鑒定申請書13

_____省勞動能力鑒定委員會：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！

　　特此申請

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

工傷鑒定申請書14

　　申請人:張xx，xxxx師事務所律師

　　地址:xxxxx廣場C區(qū)九層

　　電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

　　申請事項:

　　作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實與理由:

　　某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

　　申請人認為，(20xx)068號《法醫(yī)學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的.差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　某某市人民法院

　　申請人:張律師

　　20xx年6月20日

工傷鑒定申請書15

　　申請人：xx-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住xx-xxx-x

　　被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX

　　申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的`，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致

　　xx市中級人民法院

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