保險(xiǎn)理賠申請書（通用16篇）
在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家整理的保險(xiǎn)理賠申請書，歡迎大家分享。
保險(xiǎn)理賠申請書 1
申請人：姓名_________，性別___，年齡______，身份證號：________________________聯(lián)系電話：___________________________住址或單位____________________________________
請求事項(xiàng)
一、請求_________賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)___________________________元。
事實(shí)與理由
申請人與_________于20______年______月______日___時___分，在______路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
敬禮！
保險(xiǎn)理賠申請書 2
被申請人：______
申請事項(xiàng)
申請法院采取強(qiáng)制措施，責(zé)令被申請人執(zhí)行（20______）民初字第號民事判決書及（20______）民四終字第號判決書。
事實(shí)和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結(jié)，并作出（20______）民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內(nèi)搬出位于公司回遷樓2#樓2—5—502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出（20______）民終字第4號判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據(jù)此申請人依法申請強(qiáng)制執(zhí)行，望準(zhǔn)。
此致
人民法院
申請人：______
20______年10月___日
保險(xiǎn)理賠申請書 3
申請人：_________
單位地址：_________
法定代表人：_________
事故當(dāng)事人：張______
性別：男
出生年月：_________年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：_________
家庭地址：_________
事故發(fā)生經(jīng)過：
20______年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。_________、_________拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將_________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
20______年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 4
中國平安保險(xiǎn)公司：
我是____________單位，名叫______，本學(xué)年參加了貴公司的_________（險(xiǎn)種）保險(xiǎn)。
______年______月______日，我因____________，（傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費(fèi)用共計(jì)：____________元（有關(guān)費(fèi)用見附件2：《發(fā)票》），望貴公司接報(bào)告后，進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請人：_________
（聯(lián)系電話）______
______年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 5
聯(lián)系電話：____________
被申請人：______市烹飪專科培訓(xùn)學(xué)校，地址：______市______路______號，代表人：______，該學(xué)校校長。聯(lián)系電話：________________________。
申請人與被申請人因勞動爭議一案，經(jīng)______省______市中級法院（20_________）______市中法民一終字第____________號民事判決書已審理終結(jié)，現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá)，并發(fā)生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務(wù)，現(xiàn)依法請求強(qiáng)制執(zhí)行。
執(zhí)行請求
一、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人雙倍工資__________________元；
二、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人會費(fèi)____________元；
三、依法強(qiáng)制被申請人為申請人補(bǔ)交______年______月______日至______年______月______日的社會養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
四、依法強(qiáng)制被申請人支付本案的受理費(fèi)10元。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請執(zhí)行人：____________
20______年2月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 6
申請人：_________有限公司，
住所：_________。
聯(lián)系人：_________，
聯(lián)系電話：______。
被申請人：_________（受傷害職工）：_________，女，19______年______月______日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯(lián)系電話_________。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人：__________________在20______年______月______日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人：__________________是_________有限公司職工，于20______年______月______日進(jìn)入公司，在______車間操作工崗位工作。在20______年______月______日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現(xiàn)向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
20______年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 7
被申請人：施______，女，彝族，19______年12月25日生，云南省大理州______縣人，住______，農(nóng)民，身份證號______________________________。
請求事項(xiàng)：請求強(qiáng)制被申請人賠償給申請人因______死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院（20______）漾法民初字第___號民事調(diào)解書。
事實(shí)與理由：
申請人與被申請人因______生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20______年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出（20______）漾法民初字第___號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因______死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20______年6月21日之前一次付清。
目前，該（20_）漾法民初字第___號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：_________
時間：_________
保險(xiǎn)理賠申請書 8
委托代理人：_________，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________縣人民檢察院。
住所地：______縣______鎮(zhèn)______路。
法定代表人：_________ 職務(wù)：檢察長。
請求事項(xiàng)：
1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)______縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金（310天200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由：
申請人原系______縣______水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向______縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。______縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，______縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查，并于20______年8月2日以涉嫌“______罪”為由將申請人及銀行工作人員馮______予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的.行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20______年6月11日，申請人及馮______均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)______縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮______作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可______縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人：_________
20______年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 9
_________市醫(yī)保中心：
本人為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，于去年______月______日辦理了參保手續(xù)，并按時繳費(fèi)。按照本市有關(guān)規(guī)定，本人應(yīng)于______月開始享受醫(yī)保住院統(tǒng)籌資格。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請書。在醫(yī)保卡領(lǐng)到手之前，本人因______疾病，在____________醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請予以審核報(bào)銷。后附本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出院小結(jié)、住院費(fèi)用清單、結(jié)算發(fā)票。
申請人：_________
時間：_________
保險(xiǎn)理賠申請書 10
申請人：____________，男，______年______月______日生，原系__________市_______________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市____________________村__________巷__________號
電話：________________________
被申請人：__________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：__________市_______________區(qū)__________街__________號(通訊地址:__________路__________號東鼎大廈__________號)
法定代表人：____________電話：______________________________________________
請求事項(xiàng)：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元;
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款____________________元;
3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個月(每月工資_________________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________________________元;
4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費(fèi)用;
事實(shí)與理由：
申請人于_________年______月正式到被申請人_________________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
往年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的.時間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_______________萬元，實(shí)際回收_______________萬元，除去費(fèi)用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達(dá)到__________萬元，對于這樣的利潤對于被申請人____________________旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。
基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
_______________市_______________區(qū)勞動局勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
保險(xiǎn)理賠申請書 11
我叫____________，男，身份證號碼是：_________________。________縣________鎮(zhèn)____村五組村民，是________中學(xué)九年級學(xué)生____________(男，身份證號碼是：____________，________年____月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))________的父親，被保險(xiǎn)人____________在____醫(yī)____院被確診患________病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于________年____月____日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人________的.母親____，____女，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，身份證號碼：____________，辦理被保險(xiǎn)人________的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
申請人：_______________
________年____月____日
保險(xiǎn)理賠申請書 12
賠償請求人：______縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所：______縣人民路東段。電話：___________________________，郵政編碼：____________________________________。
法定代表人姓名：趙______。性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：______縣國家稅務(wù)局。
地址：______縣人民路東段。法定代表人姓名：李______，職務(wù)：局長。
賠償請求的具體內(nèi)容：
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。
申請賠償?shù)?事實(shí)根據(jù)和理由：
貴局20______年6月22日做出［20______］______國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書，并于20______年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計(jì)55000元。申請人不服該具體行政行為，20______年12月11日向______市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20______年2月11日做出了______國稅復(fù)決字［20______］第3號稅務(wù)行政復(fù)議決定書，決定“撤銷______縣國稅局于20______年6月22日做出的20______］______國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計(jì)55000元。”為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》（20______年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
敬禮！
保險(xiǎn)理賠申請書 13
___市社會保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的'麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。
請予批準(zhǔn)為感！
______市______建筑工程公司
___年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 14
法定代表人王_________，該社主任。
被申請人河南省_________縣國家稅務(wù)局。住所地：_________縣人民路東段。
法定代表人李_________，該局局長。
申請事項(xiàng)
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施;
2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省_________縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省_________縣稅務(wù)稽查局于20______年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20______年11月24日，河南省_________縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行_________縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20______年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的'陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達(dá)，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請人20______年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財(cái)商字(_________)302號文規(guī)定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31元，20______年度應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務(wù)文書)，沒有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
河南省_________市國家稅務(wù)局
申請人:_________
20______年______月______日
保險(xiǎn)理賠申請書 15
申請人：_男 ___年出生 漢族 住_
被申請人：_男 _歲 漢族 住_
申請事項(xiàng)：依法查封被申請人的車輛
20__年12月19日晚上，被申請人因違章行駛，在武城縣城廣播大廈附近，將正在正常行駛的申請人撞上，致使申請人造成人身損害住院治療，目前，被申請人有轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，逃避債務(wù)的行為，為保護(hù)申請人的`利益，特向貴院提起財(cái)產(chǎn)保全申請，請依法查封被申請人的車輛，請予以批準(zhǔn)為盼。
申請人： __
20__年__月__日
保險(xiǎn)理賠申請書 16
___保險(xiǎn)公司：
我叫______，年齡___歲，所在學(xué)校______ 。20______年___月___日___時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，(保險(xiǎn)單號______，保險(xiǎn)名______，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：______
20______年______月______日
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