(優秀)交通事故賠償協議書15篇
在當今社會生活中,協議的使用頻率呈上升趨勢,協議協調著人與人,人與事之間的關系。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎?以下是小編為大家整理的交通事故賠償協議書,歡迎大家分享。
交通事故賠償協議書1
甲方(賠償義務人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號碼____________,地址__________________,聯系電話__________________。
乙方(賠償權利人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號碼____________,地址__________________,聯系電話__________________。
針對________________年_______________月_______________日在_______________路段發生的`交通事故,經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:
1、甲方自愿賠償乙方共計_______________萬元賠償款,其中各項賠償項目與數額如下:
醫療費_______________元,護理費_______________元,營養費_______________元,伙食費_______________元,誤工費_______________元,交通費_______________元,住宿費_______________元,伙食費_______________元,殘疾賠償金_______________元,精神損害撫慰金_______________元。扣除已經支付的_______________元賠償款,現還需支付_______________萬元賠償款。
2、甲方須在________________年_______________月_______________日一次性付清賠償款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付_______________元違約金。
3、甲方支付完賠償款后,乙方以后出現的任何問題都與甲方無關,乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
4、本協議自雙方當事人簽字后生效。
5、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字):______________
乙方(簽字):______________
_______年_______月_______日
_______年_______月_______日
交通事故賠償協議書2
甲方:__________
身份證號:____________________
甲方委托代理人:__________
身份證號:____________________
乙方:__________
身份證號:____________________
乙方委托代理人:__________
身份證號:____________________
年月日時分,甲方駕駛號轎車由去,行至縣公路處時,與橫過公路的行人相撞,撞后,轎車駛入溝內,造成受傷,車輛損壞的交通事故。事故發生后,乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議,此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金萬元人民幣,包括先前已經支付的萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時,乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢,本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利,以后無論甲方傷情發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的.格式文本,雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字(手印):__________ 乙方簽字(手印):__________
甲方委托代理人:__________ 乙方委托代理人:__________
聯系電話:__________ 聯系電話:__________
簽約時間:__________ 簽約時間:__________
交通事故賠償協議書3
甲方:___,男,__族,19__年_月_日出生,身份證號: ,戶籍所在地:__市__區__鎮__村_隊。交通方式: ,聯系電話:_____ 。
乙方:___,男,__族,19__年_月_日出生,身份證號: ,戶籍所在地:__縣__鎮__村九組_號。交通方式: ,聯系電話:_____。
丙方:___,女,__族,19__年_月_日出生,身份證號: ,戶籍所在地:__市__區__鎮__村_隊號。
事情經過:20__年3月29日14時左右,于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞,造成丙方禹淑芳受傷,現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院,三方當事人自愿就該事故的損害先期協議賠償,在平等自愿的.條件下達成賠償協議如下:
一、___在醫院治療期間的費用共計 元已由___和___共同承擔。李坤鵬支付 元,于繼紅支付 元。
二、禹淑芳在醫院期間的火食費,人工護理費,禹淑芳本人出院后的誤工費,護理費,交通費,營養費共計 元。
三、該協議三方當事人簽字生效,現金支付完結后三方法律關系即告終結,因___在交通事故之前患有哮喘疾患,___在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔,與___和___無關,所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。
四、該協議一式肆份,三方當事人各執一份,留交警隊存檔一份。
甲方: 乙方: 丙方:
__年__月__日
交通事故賠償協議書4
甲方:
乙方:
年 月 日 時 分,于駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至x市xx區與國道交叉口西x公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成搶救無效死亡。現(甲方)與(乙方)的x名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計x萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方支付給了乙方哥哥)。
二、甲方將上述x萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的'銀行帳號。帳號為:
三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。
甲方:
乙方:
日期:
交通事故賠償協議書5
甲方:_____,男,漢族,云南省大理州_____縣_____鎮_____村人。身份證號__________駕駛證號_____。
乙方:_____,女,漢族,云南省大理州_____縣_____鎮_____村人。身份證號__________駕駛證號_____。
___年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。___年____月____日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費_____元、誤工費_____元、護理費_____元、住院伙食補助費_____元、復查費XX元等費用,合計_____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的'隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份,雙方各持一份,____交警大隊備案一份。
甲方:(簽字)_________________
聯系電話:_________________
_________年_____月_____日
乙方:(簽字)_________________
聯系電話:_________________
_________年_____月_____日
交通事故賠償協議書6
甲方:XXX,男,身份證號碼:xx,住址xxxx,以下簡稱甲方。
乙方:XXX,男,身份證號碼:xx,住址xxxx,以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的'原則,就xx年xx月xx日在xx地段發生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:xx (小寫:xx元)。
二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于xx年xx月xx日甲、乙雙方在xx交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份,甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。
甲方簽字:
乙方簽字:
交警部門:
年月日
交通事故賠償協議書7
賠償義務人(簡稱甲方):_______________,身份證號碼:_______________
賠償權利人(簡稱乙方):_______________,身份證號碼:_______________
依據《侵權責任法》等相關法律規定,甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書,供雙方謹守遵行:
一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。
一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉賬(金額較大時建議采用銀行轉賬)方式支付給乙方;乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。
二、乙方承諾:
1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起,因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結,雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。
2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的.全部資料具有真實性、合法性、完整性。
乙方需提供其名下的銀行賬戶:因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉賬用)。
三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份,甲方執兩份、乙方執一份,每份具有同等法律效力。
甲方:__________
電話:__________
日期:____年____月____日
乙方:__________
電話:__________
日期:____年____月____日
交通事故賠償協議書8
甲方:
乙方:
對于 年 月 日發生的,經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經支付的 元)。
二、剩余 元是由醫療補助金和甲方的賠償金組成,在醫療補助金的基礎上由甲方補足。
三、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協議所涉及的'賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、本協議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,交警一份。
甲方(簽字): 乙方(簽字):
年 月 日 年 月 日
交通事故賠償協議書9
甲方,_____________________,男,漢族,廣東省佛山市禪城區松風路西賢里______________號!身份證號4523______________________________________________________________________,系“粵E_____________________”號小貨車駕駛員!
乙方,_____________________,女,漢族,廣東省佛山市南海區桂瀾路______________號!身份證號4523_______________________________________________________________,系該交通事故受害人!
20________年______________月______________日晚,甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根!當晚,甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治!佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20________年_______月______________日,乙方治愈出院!現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下
一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔!
二、出院后,甲方一次性付給乙方后續治療費______________元、營養費____________________________元、誤工費______________元、護理費______________元、住院伙食補助費______________元、交通費______________元等費用,合計______________元!
三、以上各項費用一次性付清!自此,甲方的.賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以后互不追究!
四、本協議一式三份,雙方各持一份,______________交警大隊備案一份!
甲方【簽字】,__年__月__日
乙方【簽字】,__年__月__日
交通事故賠償協議書10
交通事故人身損害賠償協議書范本
甲方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。
乙方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。
20xx年xx月xx日x時x分許,xxx與xxx在xxx地點xxx發生交通事故,導致xxx受傷(或死亡),車輛不一樣程度受損。(具體事實經過詳見第xxxxx號道路交通事故職責認定書)
以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自愿協商達成如下協議:
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的.其他職責互不追究。
四、本協議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
年月日
交通事故賠償協議書11
甲方:________________________,男
身份證號碼:___________________
住址____________________,以下簡稱甲方。
乙方:________________________,男
身份證號碼:___________________
住址____________________,以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的`原則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:___________________(小寫:___________________元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份,甲、乙雙方和__________交警大隊各持一份。
甲方簽字:______________
乙方簽字:______________
交警部門:______________
_____年_____月_____日
交通事故賠償協議書12
甲方:XXX,男,漢族,廣東省佛山市禪城區松風路西賢里XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX,系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。
乙方:XXX,女,漢族,廣東省佛山市南海區桂瀾路XX號。身份證號4523XXXXXXXXX,系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚,甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20xx年X月XX日,乙方治愈出院。現雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:
一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用,合計XX元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的.賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以后互不追究。
四、本協議一式三份,雙方各持一份,XX交警大隊備案一份。
甲方(簽字): 年 月 日
乙方(簽字): 年 月 日
備注:此份協議,是車主與第三者之間的賠償協議,車主賠付完畢后,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解,將保險
公司作為丙方,三方達成賠償協議。
交通事故賠償協議書13
甲方:
***(XX)有限公司
乙方:
吳,女
吳的監護人:
乙方因甲方車輛等原因發生交通事故。為處理賠償事宜,甲乙雙方經友好、充分地協商,達成了如下一次性賠償及補償協議:
一、雙方共同確認:
甲方已經墊付乙方住院支出188912.70元、零星支出11752.60元,預付護理費及營養費14000元。
二、甲方同意另行向乙方支付20萬元人民幣款項,該款項及前款所指墊付及預付的費用包括甲方依法應負擔的全部費用(具體包括但不限于傷殘賠償金及精神損害賠償金、醫療費、護理費、營養費、誤工費、后續治療費以及辦事費、交通費等)。
上述20萬元款項應于20xx年12月31日前支付;乙方應出具相應的'收據。
三、甲方承諾:
1、充分、及時履行本協議規定的甲方義務;
2、乙方辦理保險理賠需要甲方提供的文件,甲方應及時提供,以協助乙方辦理保險理賠的相關手續。
四、乙方承諾:
1、乙方確認簽署本協議是其真實的意思表示。
2、不論乙方傷殘情況如何以及有任何變化,后續治療費、營養費等實際金額為多少,乙方均不再向甲方要求本協議所指甲方義務外的其他任何賠償或補償。
3、甲方辦理保險理賠需要乙方提供的文件,乙方應于20xx年12月31日前提供,以協助甲方辦理保險理賠的相關手續。
五、雙方履行完畢本協議項下義務后,雙方再無未了事宜。
六、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效;本協議一式兩份,雙方各執一份,各份具有同等法律效力。
甲方:***(XX)有限公司
乙方:ff
監護人:
簽署日期:20 年 月 日
交通事故賠償協議書14
甲方:
乙方:
甲、乙雙方就XX年XX月XX日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協商一致的基礎上,達成以下交通事故雙方協議書:
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經在人民醫院治療,已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的.順利進行,甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯系電話。
七、本交通事故雙方協議書自簽訂之日起生效。本協議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份。
甲方:乙方:
XX年XX月XX日XX年XX月XX日
交通事故賠償協議書15
甲方:______,男,回族,______
________年__月__日出生,身份證號:_______,戶籍所在地:____市____區____鎮____村__隊。
交通方式:__________,聯系電話:__________。
乙方:______,男,漢族,______
_______年__月__日出生,身份證號:_______,戶籍所在地:____縣____鎮____村九組__號。
交通方式:__________,聯系電話:__________。
丙方:______,女,回族,______
________年__月__日出生,身份證號:_______,戶籍所在地:____市____區____鎮____村__隊號。
事情經過:____________________年3月29日14時左右,于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞,造成丙方禹淑芳受傷,現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院,三方當事人自愿就該事故的損害先期協議賠償,在平等自愿的條件下達成賠償協議如下:
一、______在醫院治療期間的費用共計元已由______和______共同承擔。李坤鵬支付__________元,于繼紅支付__________元。
二、禹淑芳在醫院期間的`火食費,人工護理費,禹淑芳本人出院后的誤工費,護理費,交通費,營養費共計__________元。
三、該協議三方當事人簽字生效,現金支付完結后三方法律關系即告終結,因______在交通事故之前患有哮喘疾患,______在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔,與______和______無關,所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。
四、該協議一式肆份,三方當事人各執一份,留交警隊存檔一份。
甲方:(蓋章)_________乙方:(蓋章)__________丙方:(蓋章)________
____年___月___日____年___月___日____年___月___日