醫療保險論文（優選）
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醫療保險論文1
摘要:近年來隨著醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。本文就信息化手段在醫療保險管理中的應用做簡要分析。
關鍵詞:信息化;醫療保險;作用
隨著近年來醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成,為了保證雙方的良好發展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經濟效益,有必要加大監控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經常出現一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過程,端正人員工作態度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過信息化手段對醫保進行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫療的服務水平,合理控制醫療保險的費用。在實際的應用中,醫院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監控力度,嚴格的.控制醫療保險費用。在年底時統一落實醫院的指標落實情況,并且根據本年的情況來做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關管理部門應根據醫院的醫療保險現狀,從實際出發,以醫療保險的操作流程為基礎進行優化整合。比如一些醫院已經建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發展。因此相關部門要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進而提高醫療保險的服務質量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個系統平臺上,是經由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的各項指標和信息化技術手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發展奠定信息分類基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點醫療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統的技術指標和聯網數據接口都要統一標準。信息系統的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點來開展的,沒有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進的管理模式和系統,是社會保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務質量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過相關信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實際的工作過程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].中國醫藥,20xx,07(6):773-
[2]劉水祥.探討信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].經濟視野,20xx,(16):155一155.
醫療保險論文2
一、我國醫療保險內部會計控制現狀分析
（一）醫療保險內部會計控制多樣化
醫療保險的基金籌集是多方面的，因此財務會計控制管理也會面臨多樣化的問題，對管理帶來一定的難度。內部會計控制體系建設過程中需要從基金多樣化出發，優化內部控制管理體系，才能從根本上提升醫療保險內部財務管理水平。醫療保險基金內部會計控制管理需要從基金征繳、管理、發放等角度出發，具體實施過程中涉及到多個部門，比如涉及財政、金融、勞動保障、醫療機構等部門，各個環節都需要進行會計管理和控制，因此內部會計控制管理體系需要不斷優化，從多方面出發，提升財務控制管理水平。各個部門之間財務信息和工作流程如果不順暢，對內部會計管理會產生重要的影響，因此在實施過程中存在財務管理難度大的客觀問題。
（二）醫療保險內部會計電算化管理方式不足，監督效率低下
醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要形成一套通用性強、適應性好的社會保障信息化系統，從而能夠保證財務會計控制能夠實現信息化管理，提升會計控制的整體效率，同時對信息監督也會產生重要的影響。當前財務會計監督效率低下，對醫療保險管理也產生了一定的影響。會計控制采取信息化方式，可以促使財政、勞動保障、醫療衛生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫管理，可以保證醫療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調整會計處理方式，讓調整和監管更加科學合理，保證醫療基金能夠有效使用和安全運行。
（三）醫保基金增值效益低，收支無法保持平衡狀態
醫療保險需要實施全面內部會計控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫保基金能夠更好的發揮作用。從當前情況看，醫保基金的增值能力有限，基本只是購買國債和存款，對其增值效應影響不大③。基金管理可以更好的促使個人賬戶和統籌基金結合，保證醫療機構的'基金收支部門能夠獨立運行，確保基金能夠實現收支平衡。這些工作的具體實現都需要完善的內部會計控制體系，提升會計管理水平。從當前的情況看，很多參保單位的經濟效益意識差，很難保證醫保基金的增值和保值，當前要采取積極有效的工作確保基金收支保持平衡。
（四）醫保基金籌資成本高，違規行為嚴重
醫保基金籌資過程中存在成本高的現象，因此需要采取完善的內部會計控制體系，降低醫保基金的籌資成本。具體實施過程中還需要各級人員進行組織培訓，積極宣傳指導。內部會計控制過程中需要提供重要的人力、物力、財力支持，從多方面角度降低醫保基金籌資成本。個別地區存在挪用醫保違規行為，對此行為需要嚴懲，確保醫保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會計控制策略。
二、加強醫保內部會計控制的對策
（一）加強基金籌集和監管力度，確保基金能夠安全有效運行
醫療保險在內部會計控制中，主要是對基金進行運行管理，從會計角度出發加強基金的監管，確保基金能夠得到安全合理的運行。醫療保險內部會計體系需要形成全方位、立體式監督模式，保證醫療保險基金的健康高效運行。醫療保險內部會計控制過程中需要借助網絡平臺，通過網絡手段對會計活動進行動態檢測。還能對病人的權利進行保護，對病人的用藥、就醫、收費等情況進行全面評估。通過醫療保險會計網絡平臺，對發現基金進行截留，對挪用行為進行責任追究，確保醫保內部會計控制管理更加科學。
（二）規范醫療保險內部基金分配和使用，實現基金的全面收支平衡
醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要根據相關政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會保險基金運行效率。規范醫療保險制定科學合理的政策，防止各種違規現象產生。會計控制需要發揮監督和管理的作用，推動基金管理收支平衡工作順利開展。醫保基金通過合理的會計手段，可以實現價值投資，保證其增值。醫療保險需要通過會計手段，保證基金的分配、預算、使用更加科學，提升會計控制水平。
（三）提高會計職業素養，強化內部會計監督管理，完善醫療保險財務管理制度
醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要強化監督作用，積極實現會計制度創新，實現會計內部控制科學化合理化，逐步消除財務控制管理風險，提升內部會計管理水平。醫療保險建立完善的內部會計管理制度，可以保證基金能夠真實、全面、準確的運行。會計內部控制過程中需要加強會計人員培訓，努力提高會計素質，實現業務技能和職業道德的雙重考核，全面提升內部會計控制水平，為實現基金的有效管理營造良好的氛圍。醫療保險內部會計控制體系建設過程中需要健全預警機制，對醫保基金運行過程中產生的問題進行及時發現，采取有效的手段進行控制，建立完善的風險控制制度，全面提升會計人員的職業素養和管理水平，從制度上保證醫療保險內部控制體系更加完善。
（四）加大醫保財政投入，形成安全的內部會計控制基金運行機制
醫保基金在運行過程中需要通過會計手段進行各類風險防控，確保基金能夠在安全的環境下合理運行。從基金來源角度看，需要建立完善的財政補貼機制，確保基金能夠得到科學合理的補充，不斷加大對醫保的財政投入，逐步提高財政支出比重，提升醫保運行效率。通過內部會計控制，可以保證基金的安全運行。醫保內部會計控制體系需要從多個指標出發進行優化，保證內部控制模式更加科學合理，實現基金的有效運行。醫療保險內部會計控制體系與完善的財務管理是分不開的，因此需要從會計、管理、網絡平臺等方面建立一體化管理模式，推動會計內部控制工作水平不斷提升，保證醫保基金能夠實現真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩運行。
三、總結
我國醫療保險內部會計控制體系實施過程中需要建立完善的架構，從基金來源、基金用途、基金增值等方面進行結構優化，全面提升基金的運行效率，讓醫療保險能夠更好的服務廣大人民。建立完善的醫療保險補助體系，通過會計手段進行監督。
醫療保險論文3
[摘要]當前，我國在醫療保險管理信息化建設過程中存在的問題，主要是對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠，醫療保險業務流程和操作仍不是很規范，不能保證技術和設備的持續更新，參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明，系統運行過程中與開發商的合作協調上容易出現分歧等。各級領導應提高對醫療保險信息化過程中存在的問題的重視程度，在此基礎上制定出最適合本地實際需求的建設策略，進一步規范醫療保險常規業務管理和服務流程，培養醫療保險信息化建設的技術骨干隊伍，不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能，完善的經費保障制度，科學計算系統運行過程中因維護與系統升級產生的費用。
[關鍵詞]醫療保險信息化;概念;目標;存在問題;對策
一、醫療保險信息化的概念及目標
(一)概念
醫療保險管理信息化指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。
醫療保險的信息化建設是指醫療保險管理信息子系統的建設，該系統用于基本醫療保險業務管理和服務的計算機管理信息系統，是金保工程中最重要的組成部分之一。由于種種原因，目前出現諸多國擾建設的因素。
(二)醫療保險的信息化建設的目標
通過建立計算機管理信息系統，實現業務處理計算機化。通過與定點醫療機構，定點零售藥店及銀行、稅務等相關部門建立網絡聯系，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長，減少醫療資源浪費提供支持。在地級以上城市建立資源數據庫，通過資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，加快決策科學化進程，支持醫療保險基金長期安全運行。
二、醫療保險信息的特點
(一)多層次推進的醫保目標需要信息化規劃
極具前瞻性隨著國家社保發展戰略和相關規劃的貫徹實施，我國醫療保險業務進入了全方位、多層次逐步推進應用的新階段。IT是為業務服務的手段，因此醫保IT應用的開發須以業務為導向，過去這種IT與業務的結合僅體現在戰術層面上，即IT應用只為滿足特定業務范圍的需求而開發，不能體現醫保業務戰略的通盤謀略，這也是其生命周期較短的重要原因。為了進一步加強IT與業務的紐帶關系，醫保信息化建設正逐步建立一種以業務服務為中心的IT組織模式，這必然要求IT規劃極具有前瞻性和靈活性。
(二)系統性能要求高
醫療保險需要建立的個人賬戶和需要處理的數據特別多。支付、按比例劃分等業務都比較復雜，這就特別要求利用計算機2級計算機系統來管理。尤其是現在，要求實現數據的實時傳輸，對信息化建設提出了較高的要求，醫保信息系統具有分布范圍廣，接入點多，操作人員多，且存儲，傳輸的信息較為敏感等特征。系統的高效，持續，穩定運行成為影響社會穩定的關鍵因素，不斷改進。
三、實現醫療保險管理信息化的現實意義
(一)提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力
由于原始的管理體制無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于國家進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的.管理措施將事后管理變成事前管理。
(二)醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障
醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由于醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總體來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市取得的效果并不理想。
四、醫療保險管理信息化建設存在的問題分析
(一)對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠
社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。
狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政、社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系，形成多個部門交叉管理的狀態，一旦哪個環節出現問題，需要統一協調才能解決。
(二)醫療保險業務流程和操作仍不是很規范
目前醫療保險仍處于政策改革時期，醫療保險的規劃、決策及業務操作離制度化、規范化、科學化還有相當大的距離，人為因素和主觀因素較大，制度化、規范化、科學化管理是信息化的前提，在業務流程及管理不規范化的條件下，開發出的應用軟件系統不會很好地達到醫療保險信息化管理預定的目標。
(三)不能保證技術和設備的持續更新
醫療保險信息化，不但要保證硬件建設一次性投資，還要考慮到軟件建設和系統維護，設備更新的需要。一次性投入資金把系統網絡建立起來并不難，難的是如何獲得充分的信息資源和不斷更新這些資源，以滿足醫療保險各方面對信息的需求。
(四)參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明
隨著我國的法制化進程進程的加快、以及參保人員的消費意識越來越強，參保人員有權了解自己的繳費情況、個人賬戶使用情況和醫療消費情況，但方便快捷的查詢實現方式和途徑很少，提高業務的透明度和公正性迫在眉睫。
(五)系統運行過程中與開發商的合作協調上容易出現分歧
系統建設實施完成以后，保證系統持續穩定運行和平滑升級至關重要。但在與開發商合作過程中，雙方由于費用問題、技術能力不足、企業人員變動、政府需求變化過于頻繁等各種原因會中途影響到系統的正常運行和系統升級，甚至會出現中止合同現象。
五、解決對策
(一)領導的重視與參與是醫療保險信息化建設發展的關鍵
領導的戰略指導、重視程度、推動力度及系統建設牽頭部門的組織協調力度是醫療保險信息系統能否有效建設，持續穩定運行的前提，此外，領導還需要對醫療保險信息系統，醫療保險制度的相互促進關系有深刻的認識，并具有明確績效意識。
(二)進一步規范醫療保險常規業務管理和服務流程
信息化建設要求標準化、規范化，業務管理和服務流程在各個地區、各個業務之間都需要進一步統一。必須在體制創新上下功夫，并在此基礎上重構和優化業務流程，全面提升醫療保險工作的管理服務水平。
(三)培養醫療保險信息化建設的技術骨干隊伍
隨著醫療保險改革的深化和制度的不斷完善，對信息化的要求會越來越高，信息化的建設開發只是系統項目的一部分，系統運行后的正常維護和二次開發，仍然是一項伴隨著系統整個使用過程的長久性工作，急需培養一大批專業人才來操作。
(四)不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能
應利用信息系統實現對醫療保險業務過程全過程監督，特別是在參保人員就醫過程方面。參保人持社會保障卡到聯網的定點醫院看病，相關就醫信息就會立即傳入數據中心，系統會根據病人以往的就醫情況、身體狀況、藥品使用情況和相關檢查等核心數據進行預警分析，發現不合常理的情況會自動報警。
(五)完善的經費保障制度
信息化建設經費包括初期一次性投入和長期運行維護費用，數量十分大，可以多渠道籌集，因醫療保障信息化是政府行為，可以本著財政補貼和誰投資誰受益的原則，爭取多方面的投資，即建設經費應由財政投入為主，與銀行、運營商合作投資，費用共同承擔，另外，系統的運行維護經費應納入各級政財預算，由各級政府解決。
(六)科學計算系統運行過程中因維護與系統升級產生的費用協調好與系統開發商的合作關系，在與開發商合作過程中，后期保證系統持續穩定運行和平滑升級仍需要大量的資金。要科學計算系統運行過程中因維護和系統升級產生的費用，這樣才能保證與開發公司的長期穩定合作關系，保證有效地得到技術支持，醫療保險信息化事業才會可持續發展。
醫療保險論文4
1模型設定
被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運用Tobit模型。本文研究主題是檢驗醫療保險是否將阻礙農民工城市轉換，減少農民工城市轉換量。可以看出，只有當農民工選擇縣外務工，且其城市轉換數量大于0時，我們才能觀測到醫療保險對農民工城市轉換的影響。因此，應將農民工“是否縣外務工”這一變量作為控制變量放入模型中。農民工“是否縣外務工”是一種理性選擇行為，無法觀察其實際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農民工“是否縣外打工的預測值”作為“是否縣外打工”的代理變量。城市轉換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計城市轉換量方程得到的結果將會是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續變量模型進行估計。
其中，yi是可觀測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當潛在變量的值大于零時才能被觀測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當y*i￡0時，因變量yi=0，表示城市轉換數量為0；當y*i>0時，因變量yi=y*i，表示農民工城市轉換的數量。模型右邊Zi代表醫療保險對農民工城市轉換的阻礙。由于本文主要研究區域分割的醫療保險對農民工城市轉換的影響，并假定醫療保險會阻礙農民工城市轉換，因此，為檢驗假設將醫療保險Zi作為本文重點關注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫療保險”之外的其它影響因素，包括個人特征、家庭特征、就業狀況和政策特征變量等內容。αi、βi和γi代表各待估計系數值，ωi是隨機誤差項。本文采用Stata軟件，主要運用工具變量法檢驗醫療保險對農民工城市轉換的影響；同時，為說明如果不解決內生性問題將對系數估計值造成的低估程度，本文還報告了OLS和Tobit模型的計量結果。根據本文研究主題及受限因變量的數據特征，將重點對IVTobit模型的實證結果進行分析。
2實證結果分析
本文關注的變量是醫療保險對農民工城市轉換的影響，但考慮到現行醫療保險多以縣為單位獨立運行，區域間及制度間缺乏有效銜接，客觀上會抑制農民工城市轉換；同時，經常發生城市轉換的農民工，由于實行屬地管理的醫療保險不能及時滿足自身醫療保險需求，多選擇退保或重復參保，客觀上加重了醫療保險對農民工城市間流動的阻礙。為解決醫療保險與農民工城市轉換相互影響產生的內生性問題，本文擬將農民工“是否有醫療保險異地轉接經歷”作為“醫療保險是否阻礙城市轉換”的.工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務工農民的城市轉換數量進行檢驗。內生性問題的檢驗結果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗值都在5%的統計水平上顯著，表明模型存在嚴重的內生性問題，因此應該使用工具變量法矯正內生性問題。為保障研究結果的穩健性，本文對模型中各個變量的相關性進行了檢驗，結果表明各個自變量與被解釋變量的相關程度較高；對模型進行多重共線性檢驗，結果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線性問題。表2是醫療保險對農民工城市轉換影響的計量回歸結果。
由IVTobit模型（模型四）的回歸結果可以看出，是否認為醫保阻礙城市轉換變量的符號顯著為負，表明區域分割的醫療保險顯著阻礙了農民工的城市轉換，減少其城市轉換量。該結果與本文設定的醫療保險會阻礙農民工城市轉換的假設相一致，本文的假設得到證實。這是因為醫療保險雖在一定程度上緩解農民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統一的醫療保險制度，跨城市轉移接續較難；加之目前醫療保險多實行屬地管理，醫療保險異地費用結算，以及費用報銷同樣花費農民工較多時間和精力等成本，因而使得農民工需跨統籌區轉換工作時存在較多顧慮，客觀上減少了其轉換城市的數量。是否認為醫保阻礙城市轉換變量，該結果在四個模型中均為負值，說明本文的計量回歸結果具有較強的穩健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數值的絕對值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說明如果不解決內生性問題，醫療保險對農民工城市轉換的影響程度將大大被低估，應該使用工具變量法對內生性問題進行矯正。本文的其它一些變量也值得關注。
性別變量顯著為正，表明男性農民工較女性發生城市轉換頻次較高，這與其從事的職業特點有密切關系。家庭規模越大，農民工城市轉換率越高；家庭中老人及兒童的數量越多對農民工城市轉換具有顯著抑制作用；勞動力數量變量顯著為正，說明農村居民存在較多的剩余勞動力。家庭中土地擁有量越多越不利于農民工城市轉換。合同變量顯著為正，說明勞動力市場的規范性有益于農民工跨區工作轉換。較高的外出務工收入對農民工城市轉換具有顯著促進作用。醫療保險異地費用結算方便度越高，越有利于農民工城市轉換；醫療保險異地費用報銷便捷度對農民工城市轉換同樣具有顯著促進作用。
3結論與建議
本文使用全國農民工主要輸出地安徽省阜陽市的實地調查數據，采用工具變量法IVTobit模型檢驗了醫療保險對農民工城市轉換數量的影響。研究發現，區域分割的醫療保險阻礙了農民工的城市轉換，減少其工作轉換數量。家庭規模越大、勞動力數量越多，其城市轉換數量越多；家庭中老人及兒童數量愈多，對農民工外出務工及城市轉換頻次愈具有顯著阻礙作用。醫療費用異地結算及報銷的便捷度越高越有利于農民工城市轉換，有利于農村勞動力流動。農民工外出務農收入水平越高，越有利于增強其城市流動性。為切實保障農民工醫療保險需求，實現醫療保險制度的可持續發展，促進全國統一勞動力市場的建設，本文建議采取以下措施。
第一，提高醫療保險統籌層次。現行的醫療保險以縣級統籌為主，頻繁轉換工作的農民工往往面臨頻繁醫療保險轉接問題。提高醫保統籌層次，將“異地”變為“同地”，減少因統籌單位過多導致的頻繁轉接問題，是解決醫療保險對農民工流動阻礙的前提。
第二，建立中央或省級轉移接續調劑金。建立用于平衡地方政府統籌基金收支平衡的調劑金，并對醫療保險轉接涉及的基金或資金進行定期清算及劃轉，以避免因轉移接續導致的地方政府利益不平衡的問題，減少各地方政府在醫療保險轉接過程中的利益摩擦。第三，建立統一的醫療保險信息化網絡。在區域間及各醫療保險制度間建立統一的信息化網絡系統或數據轉接口，統一醫療保險經辦機構、工作流程，逐漸實現異地“一卡通”結算，進而提高農民工在內流動人員異地費用繳納、費用結算及報銷的便捷度，為建立統一的醫療保障體系奠定制度基礎。
醫療保險論文5
摘 要 為了構建醫療保險數據采集系統，本文從軟件實現技術方面探討了利用分布式應用技術.NET Remoting 去實現遠程對象訪問的可行性。文中描述了本地過程調用和遠程過程調用的原理以及.NET Remoting的體系結構并探討了利用.NET Remoting 技術開發分布式系統的模型。最后文中詳細闡述了采用.NET Remoting 技術開發醫療保險數據采集系統，從而提高了系統的靈活性與可擴展性并解決了采用其他技術時遇到的版本更新與部署困難等問題。
關鍵詞 .NET Remoting技術；分布式程序；醫療保險采集系統
以往北京醫療保險采集系統遠程訪問采用DCOM（分布式組件對象模型）技術。隨著系統版本的更新，采用DCOM技術的系統暴露出了大量的缺陷，如部署困難以及新舊版本更新時容易產生DLL地獄問題。.NET Remoting是DCOM的一種升級。它提供了一種允許對象通過應用程序域與另一對象進行交互的框架，并擴展了通過遠程訪問對象實現分布式應用程序的模型。
1.NET Remoting結構及原理
1.1 本地過程調用原理
本地過程調用是通過棧實現的。系統調用過程前首先將過程的參數壓入到棧中，在過程被執行時將棧中的參數取出作為過程的本地變量，并將其返回的結果壓入棧中，這樣就完成了一次過程的調用。
1.2 遠程過程調用原理
不同的應用程序是無法共享同一個線程棧的，因此不同的應用程序之間的過程調用應當采用基于消息的調用機制。在客戶端通過代理對象將過程調用信息封裝到一個消息對象中，再根據需要將這些消息對象轉化成某個格式的數據流發送到遠程對象所在的應用程序域中。當經過格式化的消息到達服務器后，首先從消息中還原出對象，之后在遠程對象所在的應用程序域中構建出相應的過程調用棧，此時就可以按照傳統的基于棧的過程調用機制完成過程的調用，返回結果的傳遞則按照之前的方法反向重復一遍。
1.3 .NET Remoting 體系結構
.NET Remoting 服務器應用程序域由傳輸通道、序列化格式器，服務端對象組成，客戶端應用程序域由客戶端對象、代理、傳輸信道、序列化格式器組成。客戶端代理負責在客戶端處理基于棧的參數傳遞模式到基于消息的參數傳遞模式的轉換。格式化器負責將消息對象轉換成可在網絡上傳輸的數據流，并將其發送到服務器。透明代理是遠程對象的精確副本，真實代理接受透明代理創建的消息并將其通過信道傳遞到遠程對象。
2 應用.NET Remoting 開發分布式系統模型
分布式程序由若干個可以獨立執行的程序模塊組成，它們分布于一個分布式處理系統的多臺計算機上被同時執行。它有兩個特點：分布性和通信性。開發分布式系統首先是系統應用層次的劃分，N層應用程序將數據庫服務、業務邏輯與用戶界面分開。這樣不僅實現了不同功能模塊的.分布式執行從而提高了系統得可擴展性同時也在保證客戶端功能的前提下，為用戶提供一個簡潔的界面因此在應用程序修改時只需要對應用服務器進行修改，而不用修改客戶端應用程序，從而簡化了應用系統的開發、更新和升級工作。
3 北京醫療保險數據采集系統的開發
3.1 北京醫療保險數據采集系統體系結構
醫療保險數據采集系統主要實現各區、街道及公司的參加醫療保險人員的信息采集。系統由數據采集客戶端、數據處理服務器、數據存儲服務器及安全服務器四部分組成各部分的功能如下：
(1) 數據采集客戶端：各街道、區的主要負責人通過數據采集客戶端匯總本地區的參加醫療保險人員的基本信息。
(2) 業務處理服務器：匯總的人員信息通過業務處理服務器完成數據的處理。如在人員信息修改時完成數據的更新、報盤。
(3) 數據存儲服務器：完成數據的存儲與一致性校驗。
(4) 系統安全服務器：保障數據采集系統的安全。
圖５ 醫療保險數據采集系統體系結構
3.2 .NET Remoting在數據采集系統中的應用
3.2.1 異構數據庫訪問
圖６ 數據訪問結構
異構數據庫訪問包括兩個層：訪問邏輯層、數據庫訪問層。訪問邏輯層負責完成數據訪問時用到的標準SQL語句的編碼并調用數據訪問層中的方法及通過應用.NET Remoting 技術對外提供遠程對象。數據訪問層負責完成異構數據庫的訪問。這樣的設計結構在很大程度上實現了異構數據庫的統一管理與訪問。
3.2.2 實現遠程對象
訪問邏輯層中的對象通過.NET Remoting技術實現為遠程對象。實現方法如下：
namespace Capinfo.Bjmedicare.DataCollection.SqlService
{
public class ParamService ：MarshalByRefObject，IParamService
{ //實現數據訪問邏輯的方法
public DataSet GetParameterDataSet(string tableName)
{…
配置文件：
…
3.2.3 客戶端訪問
客戶端訪問遠程對象通過兩個層訪問。ServiceFactory 層實現遠程對象的激活，并返回遠程對象的引用。Facade層采用界面模式包裝ServiceFactory層返回的遠程對象并通過自身定義的方法統一調用遠程對象的方法訪問數據庫從而為業務邏輯層提供服務。
4 結束語
通過本文的介紹可以看出.NET Remoting 技術具有很強的靈活性和可擴展性。它提供新的解決分布式系統的方法。在實現醫療保險數據采集系統中，應用.NET Remoting 避免了應用DCOM帶來的部署及版本更新時遇到的問題，提高了系統得可靠性、可擴展性及易于維護。總體上取得了較好的效果。
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醫療保險論文6
隨著新醫改政策不斷深化，由基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險三位一體的醫療保障模式逐步確立，我國醫療保障改革事業取得重大進展。但是，我國醫療保障改革依舊面臨管理粗放、運營效率低、監管能力弱、制度協同能力不強等問題，這些問題與我國醫療保障改革缺乏人才支撐，特別是大量高素質的醫療保險應用型人才的支撐是分不開的。醫療保障制度運營的風險特點迫切需要大量既了解新醫改政策法規、理解醫療行業發展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學、醫學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫療保險應用型人才。因此，作為培養醫療保險人才重要基地的高等院校有必要深刻理解醫療保險應用型人才的基本內涵，理清新醫改對醫療保險應用型人才培養的具體要求，思考完善醫療保險應用型人才培養的具體措施，培養大量高素質的醫療保險應用型人才，以滿足醫療保障改革事業的人才需求。
一、醫療保險應用型人才的基本內涵
醫療保險應用型人才是指掌握醫學、管理學、金融保險學等基礎理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫療保障領域的基本理論、法規與政策，能夠運用醫療保險專業技能和方法，創新醫療保障制度設計與運營管理的應用型人才。醫療保險應用型人才的職業崗位與醫療保障制度模式緊密相關，由職業崗位要求所決定的人才內涵也將隨著醫療保障制度的變遷而不斷演變。總體來說，醫療保障制度產生與發展的過程，是一個從理念、制度構成到制度設計再到制度實施的過程，是發現醫療保障規律、創新醫療保障知識、轉化為醫療保障實踐的過程。按照醫療保險人才在這個過程中所發揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫療保險人才富有創新能力和研究興趣，主要承擔發現醫療保障規律、創新醫療保障知識的重任；應用型醫療保險人才把發現的規律、創造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態，主要承擔醫療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。
同時，依據應用型人才運用的.知識和能力所包含的創新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業基本理論、專門知識和基本技能，將醫療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計；管理型人才主要從事醫療保障產品開發、運營決策與管理等活動，將醫療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產品并制訂相應的運行規則；實務型人才則熟悉醫療保障運行規則與業務流程，依靠熟練實務技能來實現醫療保障產品的各項具體功能。基于醫療保險人才內涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。
二、新醫改對醫療保險應用型人才培養的新要求
新醫改就我國醫療保障改革目標、體系框架、政策法規、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方制度運營、監督管理以及信息技術平臺建設等方面管理、健康風險管理、醫療保險的核保與理賠提出了指導性改革要求，從而對醫療保險人才培療保險基金管理、醫療衛生財務會計等業務內容。養，特別是應用型人才培養提出了新要求。醫療保險從業人員必須掌握不同學科的知識與專門
1.強調理論聯系實踐，突出知識的應用性。
技能，能夠將醫學、管理學、經濟學、理學、法學新醫改要求做好城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮等學科知識相融合，把保險技能、醫學技能、風險居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和管理技能系統集成，善于運用醫療保障信息系統開城鄉醫療救助制度之間的銜接，改進異地就醫結算展工作，對醫療服務實施有效監控，提高醫療保險服務，其目的是提高醫療保障制度的彈性，更大基金的使用效率。
2.不斷學習，勇于創新。
新醫改要求發揮醫療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方場力量，創新醫療保障的經辦管理模式，發展以商面發揮的功能和作用。因此，醫療保險從業人員必業保險及多種形式的補充保險。醫療保障經辦管理必須理論聯系實踐，準確把握現行醫療保障制度模式的不斷創新必將對醫療保險職業崗位的內涵和征，發現醫療保險制度銜接和異地就醫服務與管理外延產生影響，也對從業人員的知識、技能和素質過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫療提出新的要求。作為醫療保險應用型人才，只有不保險專業理論、知識和技能，創新醫療保障制度和不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫療保障的政策設計，改進管理方案和運營規則，構建高效的實踐要求相適應的知識、能力和素質結構。只有通過醫療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同各種就醫結算障礙。學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位。
3.融合不同學科知識，集成多種專業技能。
變動的能力。我國醫療保障改革碰到的許多新問題新醫改要求強化對醫療服務行為的監控，完善支付可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經驗直接獲得答案，需要醫療保險從業人員在實踐中發現問題，查閱資料，探索規律，總結經驗，從中找出解決問題的方法。醫療保險從業人員需要具備自主學習能力和開拓創新精神，在醫療保障制度設計、政策法規、運營管理、技術工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結、不斷創新、大膽實踐。
4.增強社會責任意識，凝聚團隊協作精神。
醫療保障制度的改革是新醫改核心內容之一，是關系民生的重大改革。醫療保險應用型人才不僅要有較高的專業素養，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫療保障制度是一項業務范圍廣、利益關系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設計、政策規劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫療保險從業人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫療保障服務。因此，醫療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協作精神是確保醫療保障制度改革取得成功的必要條件。
三、新醫改背景下完善醫療保險應用型人才培養的措施
1.制定基于醫療保險應用型人才內涵的培養方案。
高校應用型人才培養方案的制定需要依據高等教育改革綱要，結合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發展的具體需要，明確人才培養目標，構建“按社會需求設專業，按就業要求設課程，結合課程與學生特點靈活施教”的人才培養體系，形成科學合理、切實可行的人才培養方案。具體來說，醫療保險應用型人才培養方案需要回應醫療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎和良好的學習能力和動手能力，適應新醫改對醫療保障改革的新要求，避免出現“功底淺薄，后勁不足”的現象。同時，鑒于當前大多數高校醫療保險專業歸類于管理學科，習慣于依據管理學專業特點制定培養方案，一定程度上忽視了醫療保險專業的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養方案時，有必要適當淡化專業的學科特點。高校應在牢牢把握醫療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業崗位所需的知識能力要素結構來設置培養目標、培養規格以及相應的教學內容，突出針對性和應用性。
2.優化醫療保險專業課程體系設置。
課程體系是實現培養目標和培養規格的基本載體。醫療保險專業課程體系應包括知識基礎課程、大類學科基礎課程、專業核心課程和專業方向和跨學科選修課程。其中知識基礎課程要充分考慮學生未來發展需要，培養學生具備基本的知識結構、技能和素質。同時也可以考慮開設通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質；大類學科基礎課程則著重為學生打造較為扎實的醫學、經濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎理論知識和基本技能；專業核心課程要保持相對穩定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫療保險學、保險精算學、保險統計學、醫院管理學、衛生經濟學、社會醫學與衛生事業管理等課程)，反映專業的交叉性學科特征。教學內容強調理論性和實務性相結合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現醫療保險職業崗位對知識、能力和素質的基本要求；專業方向和跨學科選修課程可以根據學生的個性和興趣，實施多元化的課程設置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養職業素養的目的，使學生更加明確醫療保險職業與崗位對知識、能力和素質的具體要求，為將來選擇就業，從事職業活動作好準備。
3.培養學生社會責任意識、綜合實踐能力和創新能力。
實踐教學是鞏固理論知識、培養學習興趣、培育職業精神、拓展實踐能力和創新能力的重要手段和基本途徑。醫療保險應用型人才培養的關鍵環節在于實踐教學，在制定培養方案時需要專門設置實踐教學內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養和提高學生的動手能力和創新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業實習(論文設計)等多個環節構成，包括專業核心課程和專業方向課程開設的實驗課；涵蓋基礎醫學、臨床醫學、保險經營、醫療保險、社保管理、衛生監管、醫院管理與病案管理等課程內容的實訓課或短期實訓；以專題演講、程序設計、數學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內容以及由“三下鄉”、“挑戰杯”、大學生科研活動以及畢業實習與畢業論文指導等形式構成的社會實踐與專業綜合實踐活動。經過這些實踐教學活動，培養學生的社會責任意識、團隊精神、職業技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創新、服務社會”的目的。
4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。
當前醫療保險應用型人才培養中常采用傳統的、以講授教學法占據主導的單一教學模式。在這種“填鴨式”的教學模式中，教師傳授給學生的是一些脫離實踐的知識而非能力，忽視學生的主體性；險認知，原本應該體現師生共同參與、師生互動、教學相長的教學場景難以出現，學生的應用、發散、創新、逆向等思維無法在學習的過程中得到體驗和展示。因此，有必要創新教學模式，在教學方法的選用上應由強調知識本位的教學方法向能力本位的教學方法轉變。通過采取研討教學法、現場教學法(課堂與課外、校內與校外、專業與社會相融合)、案例教學法、項目教學法等多樣化的教學方法，有效展現多種教學手段，提升教學效果。研討教學與現場教學法可以使教師與學生在教學現場(包括課堂、商業保險機構、社會醫療保險機構、醫療衛生機構等現場)相互交流探討，有利于教師即時指導學生自主學習，激活學生分析問題、解決問題的能力，訓練思維模式與技巧。而在采取案例教學或項目教學法時，引入醫療保險領域的相關案例或項目進行分析討論，便于教師在教學過程中將教學內容與實踐要求相結合，培養學生在具體情景中的主動學習能力、思維分析能力與解決問題能力，也有助于培養學生獨立或合作完成項目規劃、設計、執行與評估的綜合實踐能力和團隊協作能力。
醫療保險論文7
一、新型農村合作醫療保險制度運行狀況
自從20xx年新農合開始試點以來，各省、自治區、直轄市結合當地的經濟發展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調整和完善新農合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進新農合制度的不斷完善和健全。20xx年，衛生部規定：“新農合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農民的補貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農合的補償封頂線也提高到當地人均純收入的6倍以上”。20xx年中央出臺政策要求將新農合的籌資標準提高到200元每人，而且要求各省市應該積極廣泛地進行門診的統籌工作。同時報銷比例也應達到70%左右。“補償封頂線不能低于5萬元”。參合人數20xx年是8.32億相比20xx年8.33億和20xx年的8.36億沒增反而再降；參合率20xx年為97.5%自從20xx年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯。“補償收益人次在20xx年為13.15億人次，相比20xx年的10.87人次增長了3億人次左右”。
二、新型農村合作醫療保險制度運行存在的問題
新型農村合作醫療保險制度是一種互助自愿的與城鎮職工醫療保險制度有區別的惠民政策。在經濟相對落后的農村，農民收入有限，生活水平遠遠不如城市居民，農民因病致貧和因病返貧的現象非常常見。所以這項政策在全國范圍內的農村地區都得到積極的響應，各級政府都給予很大支持，新農合制度實施當中有很多問題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農村合作醫療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農村地區不能得到良好的宣傳，那么農民對于它的認知程度就低，自然參合率就會降低。當前新農合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發到農民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負責任行為直接導致新農合的宣傳工作處于停滯狀態。即使是宣傳手冊內容，對新農合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準確傳達。對農民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農民自愿、持續參合的大環境。
2.逆向選擇問題。
新型農村合作醫療制度和城鎮職工醫療保險制度的區別之一就是，前者是農民自愿參加新農合，政府只起一個引導和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發生。在農村地區，農民的經濟生活水平相對比較低，經濟收入低。“有些偏遠的地區，隨著新農合的個人繳費標準不斷提高，農民的負擔越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應運而生”。而逆向選擇的產生，對新農合的影響不言而喻。首先會造成新農合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠遠要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫療機構補償比例和補償范圍有待商榷。
新農合實施的最終目的就是要解決農民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導致農民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉鎮衛生院和縣定點醫院治療，或者說縣級定點醫療機構不足以應對這樣的病。農民只能到三級醫療機構治療，但新農合補償比例是與醫療機構等級成反比的。農民到最后在這些等級較高的醫院得到的補償金額遠遠不夠看病所花費的錢。“雖然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒能解決農民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問題，現有的門診補償只限于在鄉鎮一級的定點醫療，對于一些門診大病，農民只能自己出錢治療。
三、政策建議
1.建立健全新農合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農村合作醫療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應的法律法規的出臺，只有一些決議要求等，所以導致新農合在實施過程中會出現一些問題，農民參加新農合是自愿的，沒有法律的強制性，這也導致農民群體的不信任感，不利于新農合的進一步發展。
2.強化政府的核心責任。
新農合制度作為一個準公共產品，如果沒有政府的強力支持，新農合制度是很難有效的繼續運行下去。雖然政府這些年已經做了很多來引導和鼓勵農民參加新農合制度，比如各級政府對新農合制度的補貼、設立專門的機構進行管理，但這還遠遠不夠，還存在諸多問題。“監督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的監督機構，機構里必須要有相應的農民代表，不能讓新農合管理者既是運動員又是裁判員，做到監督和管理相分離，讓新農合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫療管理機構必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監督機構的監督下，政策宣傳不到位的現象也會相應減少，農民對于新農合認識也會更加深刻，相應地會提升新農合的參合率，也有利于新農合的可持續發展。
3.避免逆向選擇的發生，合理確定個人繳費標準。
隨著新農合制度的不斷推進實施，農民對于新農合剛開始實施帶來的驚喜已經逐漸沖淡，而且新農合的`個人籌資標準的提高，也給家庭條件不好的農民帶來一定負擔，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應該盡力的避免這樣的現象發生，可以強制新農合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當然對于那些常年參加新農合的農民，但一直沒享受到新農合的補貼的，可以予以一定的政策上的優惠，比如個人繳費標準適當降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農民，適當提高一點繳費標準。這樣也可以消除一些參合農民的不平衡心里，有利于新農合的長遠發展。
4.合理調配醫療資源、提高鄉鎮醫療水平。
當前我國醫療資源分布呈明顯的城鄉二元化結構，鄉鎮醫療資源短缺，醫療環境落后，醫護人員整體水平較低，不能滿足當前醫療需求。“政府可以利用宏觀調控手段進行一定引導和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進的醫療器械，改善醫療環境”。在人員上鼓勵優秀的大學生到基層鍛煉以及可以安排一些醫術較高的醫生定期到鄉鎮醫院對醫生進行培訓甚至任職，這些對于基層醫療機構整體水平的提升有著很大幫助，也會極大地緩解省市級醫療機構醫療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當政策和資金上的鼓勵，讓農民可以小病不出村，大病不出縣。
醫療保險論文8
1主要做法
1.1科學管理
20xx以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，20xx年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。
1.2穩步推行
擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，20xx年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參保患者得到更多實惠。
1.3服務與管理并重
20xx年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，20xx年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。
2問題
一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風險的.能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會保障所和社會化服務站現有網絡平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業務經辦網絡延伸到保障所和服務站；鋪設網絡，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開放人員信息查詢、續費、參保登記等業務權限，參保居民可就近到各點進行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發票，各保障所定期（每周）向業務主管機構財務上繳所收保費，由財務科根據發票底單予以核對、確認；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點醫療機構協議管理，科學規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點醫院“協議”管理，細化服務內容和控制指標，明確雙方責任和義務。協議重點抓好醫療服務、診療項目、用藥目錄、網絡一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個方面，繼續推行完善定點醫院定崗醫師制度，建立健全定點醫院執業醫師監控系統，運用科學量化指標，重點監督管理定點醫院執業醫師在參保患者診療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫保基金的安全運行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網絡結算管理服務工作。通過管理上的科學控制，使定點醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學，真正讓參保患者醫療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫保網絡化管理，簡化結算程序，盡快實現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網絡信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網絡管理系統，完善定點醫院網絡及時監控和即時結算管理，強化醫保服務體系建設，簡化工作程序，提高服務效率，實現社保一卡通醫保就醫管理與服務工作，精心打造醫保服務平臺，開創醫保網絡化、科學化管理工作的新局面。
醫療保險論文9
一、醫療保險專業教師實踐課教學存在的問題
我校公共事業管理專業（醫保方向）辦學十余年，已培養了近十屆畢業生，為社會輸送了大批的醫療保險專業人才，主要分布于保險企業、各級醫院的醫保科室以及勞動社會保障部門等企事業單位。在多年的教學實踐以及用人單位的信息反饋中，學生的綜合素質和自主學習能力成為個人職業發展的重要影響因素，這也對專業教師實踐教學內容的設計和教學活動的組織提出了很高的要求，但目前在醫保專業實踐教學中存在的問題十分突出。
1.醫保專業教師的實踐教學能力欠缺目前醫保專業教研室共有教師7人，其中博士1人，博士在讀2人，其余均為碩士畢業生，教師的理論功底深厚，科研能力較強。但突出問題是均無在職期間的企業掛職鍛煉經歷。由于醫療保險的專業特點是應用型較強，對于復合型人才的需求較多，加之保險行業近年來快速發展，社會環境和法律環境變化速度較快，這些特點決定了理論課教學內容較為死板，與社會實踐差異較大，所以在理論教學中要求教師能夠將理論知識與社會實踐緊密聯系。近年來專業招生數量較多，教師的教學任務繁重，每位教師承擔2-3門專業課的教學任務，導致教師無法通過到相關單位的掛職鍛煉提高實踐教學水平，進而影響了專業課教學效果。
2.醫保專業教師提高實踐教學能力的內在動力不足首先，“重理論、輕實踐”。在高等學校的教學理念中，對于理論教學的重視程度遠遠大于實踐教學，僅將實踐教學作為理論教學的補充，而輕視了實踐教學在新時代人才培養的重要地位。這也使青年教師的重視理論教學能力的提高，而忽視了實踐教學能力的培養。根深蒂固的傳統教學理念根本性的影響了專業教師提高實踐教學能力的內在動力。其次“，重科研、輕教學”。在國內各高校的考評體系和晉職標準中，科研成果成為了教師晉升職稱和評優獲獎的必備條件，科研水平的高低和科研成果的大小成為高校衡量優秀教師的首要標準。在科研先行的政策指引下，教師投入了大量的時間和精力進行科學研究，與此同時，提高教學水平和開展教學活動的時間被大量壓縮，很多教師只保證完成基本的理論教學學時數，并不重視教學效果和教學反饋，更談不上設計實踐教學內容和提高實踐教學能力。重視科研成為了影響專業教師提高實踐教學能力的首要原因。再次“，重回報、輕奉獻”。改革開放以來，在我國社會經濟飛速發展的'同時，高等學校的內外部環境也面臨巨大的變化。在高校擴招，新管理主義的出現和教育技術變遷的歷史背景下，高校教師的壓力與日俱增，突出反映在教學壓力、科研壓力以及經濟生活壓力等各方面，以此產生了巨大的科研產出和職業倦怠。“高校社會外部環境及內在組織系統已成為中國教師身心健康的最主要因素”。教師在工作壓力下注重投入的時間及經濟成本的回報，而忽視了教學活動的情感投入。在實踐教學過程中，需要專業教師投入本職工作以外的時間來提高自身的實踐教學能力，比如深入企業進行長時間的掛職鍛煉；設計實踐教學情景；組織實踐教學活動；制定各學科實踐教學效果評價標準等具體工作，而這些工作不僅占用正常教學活動以外的時間，并且幾乎不計回報，無疑需要教師具備對教學活動的高度熱愛和奉獻精神。而目前高校普遍存在的現實壓力導致具備奉獻精神的教師更是鳳毛麟角。
3.醫保專業教師實踐教學條件有待提高首先，實踐教學的學時偏少。在目前的教學培養方案中，對于專業基礎課和專業必修課的教學大綱，都設計了一定的實踐教學學時，占理論教學學時的六分之一至十分之一左右。在教學活動中，實踐教學大多為4-8學時，由于學時數偏少，而近年來學生數量逐年增多，因此教學內容多設計為小組作業演示或教學案例討論。在實踐教學過程中，因受到教學內容的局限，學生參與度不高，小組作業多是小組中的少數人完成，其余學生“搭便車”，實踐課成績依賴于主要完成者的學習態度，影響了實踐教學的效果。其次，實踐教學場所和設備條件不足。醫保專業學生的實踐活動應立足于校外教學基地和實踐軟件實驗室，但由于學生人數眾多，校外活動難度較大；另外，軟件實驗室資金投入較大，短期內難以建立實踐平臺，所以教學活動的場所大都設置在理論教學的教室，教師是實踐教學的設計者和組織者，而大多數學生都是被動聽從教師的活動安排，導致體會度和參與度不強。
二、提高醫療保險專業教師實踐教學能力的途徑
1.提高專業教師對實踐教學重要性的思想認識教師在教學活動中必須轉變傳統的教學思想，尤其是應用性學科的授課教師，在教學中要以學生的能力培養、社會的需求導向作為設計教學內容的首要目標。高校應將教師的實踐教學能力視為貫穿于教書育人全過程的重要能力，在理論教學的同時重視實踐教學。教師在教學工作中必須重視自身教育教學實踐能力的培養，能夠運用理論指導實踐，依據所授課程的規劃教材指導學生在學習中發現問題并解決問題。高等學校作為立足于培養為社會服務的應用復合型人才的搖籃，要求專業教師能夠獨立完成實踐教學內容的設計和組織，具備引領學生完成實踐教學內容并參與企業實踐的能力。在醫療保險專業課教學中重視集體備課和教學方法研究，集思廣益，探索校企合作培養醫保專業教師實踐能力的模式和路徑。立足教學活動的長遠目標，設計培訓方案并貫徹實施。教師要在企業頂崗培訓中總結教學智慧，指導教學內容的更新，保證專業教學質量，確保提高醫保專業學生的綜合素質，為社會輸送高素質高質量的本科人才。
2.完善現有的實踐教學計劃教師的實踐教學計劃應包括設計教學內容、選擇實施教學的方法和手段以及調整實踐教學考核方式。目前醫保專業課教師的實踐教學內容主要有小組專題演示、案例教學、錄像教學、撰寫論文等形式，主要是依靠課堂完成，并且仍以教師課堂講授為主。教師應完善現有的實踐教學內容，教學活動的核心應與企業生產經營活動緊密結合。針對醫保專業學生的就業方向，將實踐教學內容與保險企業的經營活動相聯系，以《人身保險》教學為例，實踐教學設計主要應側重在保險產品營銷策略、保險產品利益分析、核保理賠操作要點、機構講師技能培訓以及辦公軟件使用等方面。例如在教材“人壽保險”章節內容講授完畢后，教師可以布置學生查詢國內壽險企業官fang網站，下載感興趣的壽險產品，結合課堂內容撰寫產品銷售計劃書，在實踐教學學時中向其他同學推廣產品并檢驗效果。教師在教學環節中要起到引領和補充的作用，強調發揮學生的主觀能動性，由學生主導課堂。同時強化實踐教學考核結果的差異化，這是促進實踐教學的實施和推行的重要保證。要加強實踐教學計劃的考核力度和賦分比重。我校的課程考核方式以形成性考核和終結性考核相結合，實踐教學是形成性考核的主要手段，占學生總成績10%-20%不等，而且實踐教學基本不會影響終結性考核的結果，學生參與實踐的主動性不高。如果將每個學生的實踐教學活動作為是否能夠取得課程終結成績的指標，將極大調動每位學生的參與熱情，避免存在“搭便車”現象。
3.高校應建立健全實踐教學激勵評價機制教師的教學質量直接影響學生的培養質量，學生是教師教學的直接受眾，對教師教學質量評價有絕對話語權；同行專家可以從專業的角度對教師的教學情況進行較為專業的評價，因此開拓學生、專家對教師教學質量評價的渠道對提高教學質量有著積極意義。我校建立了完備的教學評價機制，包括學生網上評教系統、大學生評教委員會、大學生信息反饋中心以及畢業生調查反饋；同行專家評價渠道主要包括教學督導聽課、同行教師聽課以及試卷、論文專項檢查等。但對于實踐教學評價體系的建立還遠遠不夠，實踐教學只是作為理論教學的補充，沒有單獨建立評價以及激勵體系。另外，進行實踐教學的最優場所不是學校的課堂，而是實驗室甚至校外實習基地，這些都需要經費投入和制度保障。高校只有真正對長期進行實踐教學深入探索的教師給予晉職政策傾斜和經費支持，設立實踐教學獎勵制度，才能激發青年教師進行實踐教學研究的積極性。比如對于醫保專業教師，如果在進行日常教學的同時可以參與保險企業的營銷晨會或產品說明會，為此所投入的時間計為績效工作量將極大的促進教師進行實踐教學的探索。
4.重視校企合作，結合產學研一體化提高教師實踐教學能力我校醫保專業建立了長期穩定的校外實習基地，長期以來以產學研合作教育模式為指導，每年安排學生到實習基地進行專業課實踐活動以及畢業實習。但由于教師教學科研任務繁重，并沒有制定專業教師的頂崗實踐計劃。可以從以下幾個方面加強校企合作：首先，學校可以調配相應經費聘請合作企業的優秀管理人員到校園與學生開展多樣形式的交流，如作為兼職教師授課或者開辦保險專題講座或交流會。雖然兼職教師課時費相對專業教師高很多，但也解決了校內教師無法進行長期校外實踐的難題，又可以提高專業課教學的質量，為在校生建立所學專業的職業認同感。其次可以建立校內專業實訓基地，教師通過在模擬實訓室的軟件操作實踐提高自身實踐教學能力，結合學生教學實踐的同時，通過產學研的合作開展企業技術人員培訓。另外，高校教師可以利用專業優勢到保險企業做兼職培訓講師，在提高自身實踐能力的同時又可以加深與企業的合作，有利于開展橫向課題研究，也為學校實踐教學建設吸引經費支持。
醫療保險論文10
摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業的健康發展起關鍵作用。因此，需要重視醫保基金風險防控工作，規避醫保基金的隱藏的風險，確保醫保基金的可持續發展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫保基金管理風險，并進一步闡述了對醫保基金風險防控的作用。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風險防控；策略
引言
城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專門解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關系到人民群眾能否正常看病報銷的基本醫療服務。我國從創建城鎮職工醫療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷，對于職工的生活水平和健康發展都發揮關鍵作用，
一、城鎮職工醫療保險基金現存的問題與不足
（一）醫保欺詐現象頻發醫患關系令人堪憂
近年來醫患關系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙保現象頻頻出現，致使醫保基金無形的流失。部分醫療保險定點醫療機構，某些醫院只是為了自己的經濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷原則，并在醫保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。
（二）過度醫療繼續增長，支付風險普遍存在
在實際的治療過程中，過度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會的關注。過度醫療是指醫療機構或醫務人員有意違背臨床醫學規范和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為。基于自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長或產生過度費用的支付，致使醫療保險產生額外資金的消耗，醫保基金支付風險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫保基金的支出與人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關系，醫療費用支出的增長導致醫保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
（三）統籌機制有待完善，管理制度不夠科學
由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發展時期，醫療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的'給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經濟困擾。醫療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發展的經濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒有完善的科學監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進醫療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮職工醫療保險基金風險防控策略和建議
（一）降低醫保基金風險
提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發和過度醫療的現象頻發，導致城鎮職工醫療保險基金的風險積聚，必須運用互聯網數據信息技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風險，能夠有效的降低基金運行風險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關系。運用互聯網技術實現智能審核方面，全面啟動醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點醫院按照設置具體明確的規則運行，實現智能審核、精細審核，規避醫保基金風險，提高醫保基金使用效率。隨著互聯網技術在醫保基金風險防控的運用將會大大降低醫保基金的問題與矛盾，確醫保基金的使用安全，將會大大提高醫保基金的有效性，促使醫保基金的和諧發展。
（二）優化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發展時期，應該優化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風險的主要環節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過程的每一環節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關法律法規的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷的流程，資料初審、系統核實、專家復審申報規范流程，建立全省統一的門診特殊疾病醫療補助報銷目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫院、藥店等相關場所的管理。根據試點情況可以發現，在全省建立一種科學的醫療保險統籌協議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫院、藥店簽訂關于診斷、藥品銷售等的協議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業發展的水平。
（三）健全醫療保險統籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業、個人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫療風險的責任不應只是國家和企業，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務監管過程中，要著力進行監管形式的創新。比如在實際中可以開展定點醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專項檢查、定點機構檢查，尤其是民營性質的醫療機構、藥品零售場所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。
三、結語
針對醫保欺詐現象頻發、醫保欺詐現象頻發和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用互聯網技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，規避醫保基金的風險，以此促進醫保基金的有效性，創設醫療保險基金科學管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。
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醫療保險論文11
摘要：醫療保險日漸成為醫療服務市場的主要“購買者”，其對于醫療服務具有一定的制衡性和監管性，尤其對于醫療機構和醫療保險機構，其相比較個體購買來說，更加能夠保障醫療服務的有效進行。基于此，本文就醫療保險對醫療服務的制衡與監管進行分析與研究，希望可以為醫療服務質量的提升提供借鑒。
關鍵詞：醫療保險；醫療服務；制衡與監管
一、醫療保險建立背景
醫療服務市場由于具有一定的不確定性、信息不對應性、政府干預性等特征，導致了醫療服務市場止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫療服務市場中引入了醫療保險來作為第三方購買者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實行的是以公費醫療與勞保醫療為主的醫療保險模式。伴隨著經濟性質的轉變，醫療保險模式也發生了很大的變化，由原來的國家公費醫療與勞保醫療慢慢轉換為了由個人、企業以及國家共同承擔的醫療保險模式。1998年，我國建立起城鎮醫療保險制度，用來此制度保障城鎮就業人員；20xx年，我國建立農村合作醫療保險制度，用此制度來覆蓋廣大農村居民；在20xx年建立城鎮居民基本保險制度，從而保障城鎮非就業人員的醫療。除此之外我國還有醫療救助的相關制度，中國通過這些制度使得全國絕大多數人民都得到了醫療保障。
二、醫療保險對醫療服務的制衡與監管
1.醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系
國家醫療衛生體系的模式與醫療衛生體系功能的發揮有著直接的聯系。從全世界的大范圍來看，根據政府和醫療市場在醫療衛生體系中存在著意義以及表現形式，各國醫療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的市場主導型、以德國為代表的社會保險型、以新加坡為代表的公司互補均衡型等。各種醫療模式都有各自的優勢，同時也有各自的缺點。德國作為典型的社會保險型國家，通過長時間的實踐與完善，德國的醫保機構已經達到專業化以及競爭化的境界，為我國醫療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據我國國情制定出符合我國國情的社會保險制度。更好地理清費用支付方與服務提供方之間的關系，加強兩者之間的制衡，從而達到控制費用以及對質量保證的目標，在國際醫療體制中心位于至關重要的位置。醫療保險對醫療服務以及監管需要貫徹于兩者交互的過程當中，一個好的內部制衡機構，往往可以達到激勵、約束以及協調功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發揮醫療保險上內部醫療制衡與監管作用與功能，除此之外，還應要建設事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機制評價與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關系，從而實現有效控制醫療支付費用與醫療服務質量的最終目標。
2.談判機制的構建
談判機制的構建在醫療保險與醫療服務提供方建立體制的過程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫療改革過程中應建立醫療保險機構與醫療保險經辦處談判機制，搭建一個平臺，用來申請醫療保險方與保險經辦機構協商以及討價還價的平臺，此平臺增加了申請醫療保險方的發言權優勢。此外，提高醫療經辦能力，為申請醫療保險人員提供了人力幫助，醫保信息優勢，幫助申請醫療保險人員獲得更多的知情信息。可以從以下方面采取措施。部門權力的相互制約。目前我國的醫療保險管理體制，一方面需要通過多部門相互管制的'方式來進行監督管理，醫療保險管理與醫療服務管理等部門各司其職，相互制約，形成良性運作機制。另一方面還需要構建完善的談判機制，建立完善的談判機制，其前提條件是申請醫療保險方與醫療保險出資方都是獨立的市場法人主體，這就需要堅持我國醫療服務機構以及醫療經辦機構做到政府引導，全面推進醫療體制的談判建設進程。
3.支付機制的改革
社會醫療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會醫療保險機構為申請社會醫療保險人員在接受醫療服務過程中所花費的醫療費用，以及對提供醫療服務所花費的經濟資源進行補償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類型付費，以及服務單元付費等。社會醫療保險支付方式的改革是在談判以及科學測定的基礎之上進行的，通過經濟協調功能，可以促進醫院向加強內部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實際運用的過程中，每一類的社會醫療支付方式都有各自的優勢與缺點，一定要根據實際情況，綜合使用，才可以實現其支付方式的最大作用。我國應采取預支付以及向企業購買、打包付費的機制，運用這兩個機制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會醫療人群。總之，當前的支付機制改革的方向主要是支付方式之間的科學合理組合，從而有效地引導醫療機構為申請醫療保險人員提供高效益的醫療服務。
4.評價機制的建立
評價機制的建立可以從以下兩個方面進行著手。第一，建立考核評價指標及標準。寫內容主要包含醫療服務質量、醫療服務、以及社會保險申請人滿意程度得評價等方面。第二，建立定點醫療機構保險信用等級制度。其主要目的是采用長期激勵制約機制讓醫院獲得是我管理的空間，從而促進醫院與醫院之間的良好競爭關系，并保障了醫院服務質量。定點醫療機構保險信用制度考核標準為:為定點醫療機構劃分不同等級進行分門別類管理，并對談判協議等情況進行考核與評估。
三、結語
我國醫療改革過程中尤其需要重視醫療保險與醫療服務之間的關系，通過醫療保險所具有的醫療服務與監管職能達到全民醫保的進一步推進，進而實現國家的戰略需求，讓醫療服務真正惠及于民，讓醫療服務質量不斷攀升。
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醫療保險論文12
1.運用經濟管理手段實現醫療資源合理有效配置
（1）建立節約、控制浪費的醫療制度。我國可以學習新加坡的現行醫療制度，給城鎮全部勞動職工增設公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統一管理，但配置處理權可以繼承，即可以支付直系親屬的醫療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應設置每日最大醫療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔支付責任。政府應逐步建立大病醫療保險制度和醫療救助基金，并配置相應的保障措施，各保障金額應根據病種來設定。大病醫療保障要設定高的住院醫療費用，每個保險年度分別設置最高支付限額。對于每個醫療救助基金申請者，需要經過醫院、醫療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的.資源配置給救助對象。
（2）加強企業管理手段在公立醫院的應用。政府可成立控制絕大部分產權、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權的大股東，但管理權屬于有限公司，政府僅起到宏觀調控的指導作用，醫院要受到政府、市場的雙重調節。同時，政府要按照一定的限額給醫院撥款，并采用商業審計法對各醫療行為實施監督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務則應由公立醫院承擔。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫院的規模、資源、醫師資格等進行嚴格審查。
2.建立健全醫療保險籌資機制
（1）統一政策，依法籌資。嚴格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農村居民，也要被劃到社會醫療保險的范圍之內。應由城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療項目提供配額付款，財政也應給予相應補貼，并根據居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數。進城務工人員也應可以就近參加醫療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應制定科學合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔，順應發展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮職工醫療保險的籌資由政府、企業和個人共同承擔，而城鎮居民醫療保險則由政府和個人共同承擔。
（3）建立管理機制。應注重提高醫療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫療費用。此外，還應建立健全醫療服務競爭和價格談判機制，指導參保人科學合理地就醫。
3.完善城鎮職工基本醫療保險相關配套改革措施
（1）醫療機構改革——醫藥分離。該項改革的關鍵在于分離醫療管理系統，切斷醫療和醫藥之間的經濟關系。首先，提倡醫生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫院或其它非營利性醫療機構應增加補貼，醫院補償機制要進行轉型，采取“藥物支持醫療”的管理模式。最后，應適當提高醫療服務費用，此舉意在充分調動醫務人員的積極性，提高醫療服務質量。
（2）醫藥流通體制改革。首先，藥品的定價必須由省級以上（包括省級）的主管部門來制定。其中，對已經制定價格的醫藥，要對制藥企業和醫院進行跟蹤管理，監管實際實施情況。發現企業實際交貨價格、批發價格低于指定的價格很長時間時，應及時降低政府定價。除此之外，對藥品價格要進行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案。可以采取招標采購的模式，并建立醫藥采購中心，加強統一管理和監督，使藥品采購程序保持透明；同時，還應建立藥物“代理分銷”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價格。
醫療保險論文13
摘要：在我國的五大社會保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動協議的職工，并且形成了勞動關系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進行簡單分析，以供參考。
關鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施
從本質上來說，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動能力等相關費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專戶中，采用收支兩條線管理的方式。因為工傷保險與勞動者的權益息息相關，并且影響到居民的生活與社會經濟的發展。因此，長期以來，我國的政府與企業以及勞動者，都對其有一個廣泛的關注，尤其是在近幾年當中，其在進行制度的設計時，也有了更好的發展與突破。
一、工傷醫療保險管理的現狀
(一)經辦機構
從經辦機構的角度分析來看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個方面的特點：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶，因此，我們需要對其費用的歸屬進行嚴格的區分。這樣一來，就要求醫院在進行實際的操作過程中，必須要對其進行嚴格的區分，因此操作的難度相對來說比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來說比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經辦機構非常重視系統的建設問題，并因此而使得系統有著比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來說比較單一，導致其難以滿足信息需求。最后，就針對于目前的實際情況來看，在工傷醫療保險經辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒有建立起一個統一而又規范的`標準。一般來說，我國的工傷醫療保險所參照的都是基本醫保的運行模式，不過，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷卻過于隨意，再加上個別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。
(二)醫院工傷
就針對于目前的實際情況來看，在我國工傷醫療保險管理的過程中，從醫院工傷的角度分析來看，其并沒有對工傷醫保與基本醫保進行嚴格的區分，并且，沒有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問題缺乏關注。在這樣的情況下，當期進行實際的工作時，通常會出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問題，導致醫療費用出現混亂的現象。
二、工傷醫療保險管理措施
(一)經辦機構要加大制度建設的力度
第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進行實際的實踐過程中，已經有了非常周全的工傷就醫環節制度設計，不過，其并沒有真正從根本上來全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來說，醫院當中的相關醫務人員，都需要通過嚴格的規章制度，并經歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經辦機構在實際的職責履行過程中，也往往會因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實工作，確保工傷醫保當中的所有環節，都能夠有制度來加以約束，對工傷醫保補償機制進行優化完善，來提高醫務人員診療的質量與積極性，從根本上促進工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進行細化處理。現階段，我國已經建立起了工傷醫保基本的制度框架，不過，在這當中，部分制度還應當在不斷的實踐過程中，來充分檢驗制度的可行性。所以說，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實際情況，來對其進行細化處理。
(二)醫療機構要加大管理力度
要求醫院應當及時的出臺管理細則，并對下面幾點工作進行重點管理：第一，應當對醫療文書進行嚴格的規范。要求其對病例的書寫進行改進與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過記錄單，來將治療的部位、強度、頻次等相關內容詳細記錄下來。第二，應當對醫政要求進行嚴格落實，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價政策進行嚴格落實。而就針對于醫院的信息化建設來說，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進行嚴格規范。與此同時，應當進一步加強對醫保信息共享綜合管理的開發力度，通過信息預警系統的建立，來確保醫保管理的透明性與規范性。
三、結語
總而言之，在新的時代背景下，通過工傷醫療保險的實施，不但能夠有效促進我國社會保障水平的提升，同時也能有效的提高人們的生活質量與幸福指數，所以說，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實際情況，針對其所存在的各種問題，采取有針對性的解決措施，來進一步擴大工傷基金賬戶的包容性，強化經辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進工傷醫療保險的發展。
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醫療保險論文14
近年來，隨著城市改革取得較快發展，城鎮職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農村社會保障建設滯后問題日益突出。這一時期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長期下去，必將嚴重妨礙中國經濟的持續發展，阻礙農村市場化改革的進程。保障農民健康權益的保險制度無疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發展農村經濟解決的關鍵問題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經濟發展、社會和諧具有深遠的意義。
一、農村醫療保險的概念界定
一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質保障的一種制度。而社會保障法下的保險—社會保險，則區別于一般意義上的商業保險。所謂社會保險，有學者認為是指國家通過立法設立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會保障制度。保險制度。
二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問題
(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專門性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應社會主義市場經濟的發展。
目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來說，社會保障法是社會主義市場經濟法律體系的重要法律部門，而農村醫療保險作為社會保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會制定并通過。但在現實中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關法律問題的決定中，沒有一部專門調整農村醫療保險關系的基本法律和農村社會保障基本法律。農村醫療保障方面，只有20xx年政府提出的《關于進一步加快農村衛生工作的決定》的部門規章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。
另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會保障基本法，那些作為目前農村社會保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協調，不能形成配套的法律系統，使整個農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的`決策中，對于其資金來源，各職能部門觀點不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時，由于沒有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個主體的權利義務未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。
(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國農村醫療保險實行個人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實際情況來看，財政補助資金相對來說比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。
在農民繳費方式上，有采取基層干部上門收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒有完全封閉運行，經辦機構既管錢又管賬，直接進行賬目審核和現金結算，基金安全問題存在潛在風險。政府在財政緊張的情況下，在“發展優先與效率優先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨著農村“費改稅”的開展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。
(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷手續復雜
現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點和封頂線。但是在實際報銷的過程中，這就造成了費用門檻。患大病的貧困農民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經濟條件差些的農民沒有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實施效果。
三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善
(一)加快新型農村醫療保險的立法
農村醫療保險在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發展社會保險、社會福利、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式對農村醫療保險進行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關文件或決議中，某些地區雖然開展了一系列立法實踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進程也是建設社會主義法治社會的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點經驗的基礎上進一步完善實施辦法，加快法制化進程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發展。
(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制
設立科學的籌資標準。要把握一個原則—公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風險的家庭的實際支付能力而不是按風險大小來支付這一原則，以實現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平險我們就會發現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農村醫療保險的補償機制
科學確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經濟能力靈活掌握，報銷方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務工人員的便利。報銷比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷比例。確定科學的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進農民參保的積極性。
醫療保險論文15
【摘要】生育保險的實施是促進婦女平等就業和社會進步、維護婦女的合法權益的需要。然而在我國生育保險的實際運行中，存在著法律缺失、主體負擔不公平、覆蓋群體不公平等問題。因此本文基于社會保障公平性的視角出發，探討將生育保險與醫療保險整合的優勢，并提出了整合中需要注意的問題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫療保險和生育保險的權益。
【關鍵詞】生育保險；醫療保險；公平性；整合
一、問題的提出
根據十三五規劃中提到的要建立更加公平更可持續的社會保障制度，將生育保險和基本醫療保險合并實施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現行試點。將暫時調整實施《社會保險法》關于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定，將其并入職工基本醫療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫保合并實施。國務院及其人力資源社會保障、財政、衛生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，加強對試點工作指導和監督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現哪些實操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關注的焦點。兩險整合是指以基本醫療保險制度為依托，采用基本醫療保險信息系統平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫療費用水平以及醫療保險、生育保險基金運行結余情況進行分析的基礎上，整合原醫療保險和生育保險為統一的生育醫療保險，統一經辦業務機構和操作流程，實現參加一個保險即可享受生育保險和醫療保險雙重待遇。即兩險統一參保，統一征繳，統一管理。值得注意的一點是，社會保障的根本理念就是實現國家、社會的公平正義，此外根據羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現一定的公平性，其分配結果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現。因此本文將從公平性的視角出發，近一步對生育保險與醫療保險的整合進行思考。
二、生育保險中存在的問題
從公平性的角度出發，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：
（一）主體負擔的不公平
在我國生育保險主要是由企業為員工繳費，員工個人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業和員工三方負擔的繳費機制，企業單方面繳費無形中加重了企業的經濟負擔，在社會保險繳費水平不斷提高的環境下，參保企業承擔著較高的保險費率，并且又將這種負擔無形中轉嫁給消費者，企業的產品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業長遠的發展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過高，會降低企業的參保積極性，進而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權益。女性就業不公平、享受福利不公平等許多不公平的現象時有發生。這種繳費機制對于企業而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設計與規范的缺失，實施責任的缺失以及監管責任的缺失等，也是造成以上不公平現象出現的原因。
（二）覆蓋群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮企業已婚女性職工，不包括農村婦女、城鎮自由職業女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業為主，各種非公有制企業、集體企業參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經濟社會的發展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權和身份權的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關體的相對公平，進而造成覆蓋群體的不公平。
（三）輻射區域的不公平
一方面體現在生育保險制度地區發展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區經濟發展速度有較大差異。經濟發展較快的東部地區，大多數的省市生育保險實現了市級統籌，生育保險社會統籌覆蓋面較大、參保人數多，更能較好地保障女性的生育權益；而經濟相對落后的西部地區基本上未進行生育保險制度改革，也沒有實現市級統籌，覆蓋參保人數較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權益，進而不利于社會保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區還是中西部地區都沒有實現省級統籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發展，造成了區域的不公平性。
（四）資源的不公平
一方面目前實行生育保險社會統籌的地區主要實行縣（市）級統籌，由于統籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調劑功能差，基金無法在大范圍調劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進而難以實現公平性的社會統籌。另一方面，生育保險基金結余率過高，生育保險制度實行的是現收現付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關費用，負擔未減輕反而加重。大量的結余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發展與公平運行。
三、兩險整合的優勢
鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫療保險之間存在著諸多關聯性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優勢。
（一）機會公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題
一方面，當前我國已經有成熟的三大基本醫療保險，在制度設計上是基本實現全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫療保險之中，就可以讓所有參加基本醫療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的.覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農村婦女、城鎮自由職業女性、在校女大學生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實現城鄉統籌的具體體現，有利于打破城鄉二元結構壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經濟發展的成果。目前，我國已經實現了新農保和城居保的合并，新農合也開始已經與城鎮居民基本醫療保險合并的試點。在多地相繼調整城鄉居民最低生活保障標準、實現城鄉低保標準的“并軌”大環境中，在推動城鄉服務公平目標下，將非城鎮職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務。
（二）程序公平—解決兩險之間的競合問題；統籌籌措兩險的基金、減輕企業繳費負擔；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務項目和待遇上，均有共同之處，在醫療服務項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。管理服務基本一致，執行統一的定點醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務設施，使用統一信息系統平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫保覆蓋的，則要到醫保窗口報銷，但使用的都是同一張“社保卡”。將生育保險納入醫療保險，可以有效化解生育與基本醫療保險有交叉的情況，人社部門經辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫療保險的范疇，只需正常結算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進社會關系的和諧發展。2.統籌籌措兩險的基金、減輕企業繳費負擔：一方面生育保險和基本醫療保險整合后，兩個險種的費用歸到同一個部門管理，統籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監察，有利于抑制醫療保險費用的過度支出，防止出現騙保、基金挪用等現象出現，減少了基金虧空的風險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結余過多，產生貶值或者挪用的現象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫療保險的籌資模式，同時加大政府的財政補貼，這意味著減少了我國企業的社會保險繳費率，使其能夠將更多的資金投入到生產中。既可以減輕企業負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經辦機構來說，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫療保險的待遇性質是一致的，但由于是兩個基金，結算的時候就涉及醫藥費用應該是醫保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環節，也減少一些經費的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結余。兩項合并，會提高基金的使用效率，進一步增強整個醫療資金的支出能力。
（三）結果公平—充分利用基本醫療保險資源
一方面，基本醫療保險的高覆蓋及保險基金科學管理是生育保險需要依托的資源優勢。醫療保險體系建設比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據自己的需要選擇適合自己醫療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎。最重要的一點是響應十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫療保險整合，體現出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權利的訴求，開展行動保護所有婦女的公平地享受到生育權利，更好地實現生育保險保障廣大女性生育權益最初目的，以此來更好地應對人口老齡化；同時體現出國家、企業和個人的負擔公平、權利義務對等，避免道德風險現象的發生，最終實現整個社會的公平正義。
四、兩險整合需注意的問題
（一）完善法律法規及相關政策
在兩險的整合構建中，最重要的就是有相關法律法規的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進行指導和規范。雖然有一些地區已經開始先行開展對兩險整合的試點工作，并且嘗試建立根據本地區的規章制度，但是缺乏統一的標準制度會對以后保險關系的轉移和社會統籌產生阻礙。國家制定標準的政策體系，規范統一的標準，然后再由各市根據不同的經濟狀況制定出詳細的規定，才能做到社會保障體系的法制化建設，才能在全國范圍內做到兩險的最終整合，才能達到頂層設計的公平運行。
（二）確定合理的繳費比例和適當的籌資模式
將生育保險納入醫療保險一定會增加基本醫療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續性并且保證基本醫療保險可以同時支付醫療和生育的費用，就應該適當提高基本醫療保險的單位和個人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據各地的基金結余情況及對生育費用的遠期測評情況進行合理的測算，從而制定出切實可行的繳費比例，從而制定出切實可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學的、統一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業和個人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。
（三）制定適當的保險待遇發放模式
在醫療費用結算方面要按照兩項保險與定點醫療機構各自的需求和服務標準進行，要嚴格遵守醫療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫療服務服務項目。生育保險與基本醫療保險整合之后，參加基本醫療保險的生育婦女，有關生育涉及支出的一切相關費用，都可以由定點醫療機構與社保經辦機構統一結算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結算報銷的問題，即無法確定一些費用到底是應該有生育保險結算，還是有醫療保險結算，極大地便利了社保經辦機構的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權利。
（四）合理確定管理模式，加大監督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫療保險基金大都是由地方稅務機關負責征收，然后由醫療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負責監督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進行統一管理，即統一征繳、統一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發揮社保基金的功能和作用。另一方面，兩險之間的融合必然會引發一些例如待遇的發放、籌資比例的確定等問題，設立專門的管理機構管理和監督保險的運行過程。加大對未按照規定合法執行的企事業單位的懲罰力度，從而從實質上實現生育婦女的權益保護。
（五）合理確定協議醫療機構，合理保留延伸生育保險服務項目
兩險種的服務重點有所差別，生育保險享受者的醫療服務，基本上以保健和監測為主，而醫療保險享受者的醫療服務則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關服務項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風險能力進一步提高，可以考慮將一些生育醫療機構納入到定點醫療服務機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫療保險要求的定點醫院簽訂生育醫療保險服務協議，明確權利義務。
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