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職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度

時(shí)間：2022-06-28 13:26:42 勞動(dòng)保障我要投稿

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職工醫(yī)保報(bào)銷額度增加了

職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度

昨日，記者從沈陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局了解到，近日市人社局和財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》，決定建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。全市300余萬參保職工或因此受益。

“補(bǔ)充醫(yī)保”與“基本醫(yī)保”待遇期一致

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人群范圍為：參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，并足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期一致。但參保職工欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)期間，不享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

“補(bǔ)充醫(yī)保”報(bào)銷金額咋算?

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年統(tǒng)籌基金最高支付限額(目前沈陽的限額為10萬)內(nèi)的住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院或急診搶救死亡、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長(zhǎng)期居外和探親出差期間急診住院等符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的個(gè)人自付部分(不含起付標(biāo)準(zhǔn))超過600元以上(不含600元)的醫(yī)療費(fèi)用。由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分段給予二次補(bǔ)償。

超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇的個(gè)人自付部分，不在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍內(nèi)。

自付金額(不含起付標(biāo)準(zhǔn))補(bǔ)償比例

600元(不含600元)~800元40%

800元(不含800元)~1000元50%

1000元(不含1000元)~3000元60%

3000元以上(不含3000元)70%

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償比例

“補(bǔ)充醫(yī)保”咋報(bào)銷?

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方式按就醫(yī)次數(shù)進(jìn)行二次補(bǔ)償。凡在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受二次補(bǔ)償待遇，其補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用先由定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)墊付，待定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保局結(jié)算后，由市醫(yī)保局將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用通報(bào)給商業(yè)保險(xiǎn)公司，再由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從參保人員繳納的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)中提取，提取標(biāo)準(zhǔn)為37.5%。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市醫(yī)保局按季撥付給承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司。

值得一提的是，轉(zhuǎn)外就醫(yī)、長(zhǎng)期居外定點(diǎn)醫(yī)院住院和外出期間急診的，由市醫(yī)保局受理報(bào)銷業(yè)務(wù)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償款由商業(yè)保險(xiǎn)公司撥付給參保人員。

“補(bǔ)充醫(yī)保”從2011年1月1日實(shí)施

從2012年1月1日起，參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，就可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受補(bǔ)償待遇了。但是今年符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的城鎮(zhèn)職工也不用“拍大腿”。為了惠民，該政策實(shí)際上是向前延伸了一年。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定自2011年1月1日開始實(shí)施，按參保患者就醫(yī)次數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償。

2011年1月1日—2011年12月31日期間發(fā)生的符合職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用，2012年1-2月為信息采集、補(bǔ)償計(jì)算階段，2012年3月開始分期分批進(jìn)行補(bǔ)償，具體補(bǔ)償方式如下：①養(yǎng)老保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的退休人員通過養(yǎng)老金發(fā)放賬戶補(bǔ)償;②其他退休人員、單位在職職工由單位采集相關(guān)信息(如：身份證號(hào)、銀行卡號(hào)等)后，通過提供的本人銀行賬戶補(bǔ)償;③靈活就業(yè)人員通過盛京銀行醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)賬戶補(bǔ)償。

【舉例說明】

老王是參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一名退休職工，普通住院治療發(fā)生的總費(fèi)用為60000元(甲類藥品10000元;乙類藥品20000元，先行自付比例為8%;體內(nèi)置放材料30000元，限額支付15000元)，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，自付比例11%。(起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例各醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不同，例子中用的是沈陽最高標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)甲等醫(yī)院的數(shù)據(jù)。自付比例在職員工與退休員工的標(biāo)準(zhǔn)也不同。)

此次住院統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)43400元，包括以下幾類：

1.甲類藥品10000元;

2.乙類藥品20000元中扣除個(gè)人先行自付8%部分〔20000元×(1-8%)〕;

3.體內(nèi)置放材料限額支付15000元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(不包括起付標(biāo)準(zhǔn))的個(gè)人自付比例部分金額=(統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))×自付比例11%=(43400元-1200元)×11%=4642元。

參保人員此次基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(不包括起付標(biāo)準(zhǔn))的個(gè)人自付比例部分金額超過的600元以上，按照補(bǔ)償比例分段進(jìn)行核算。

補(bǔ)償金額核算表

(單位：元)

分段補(bǔ)償比例各段金額補(bǔ)償金額

0—60006000

600(不含600)—80040080

800(不含800)—1000500100

1000(不含1000)—300060001200

3000以上(不含3000)70%16421149.40

合計(jì)46422529.40

因此，該參保人員此次住院，城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償金額為2529.40元。老王要是在今年發(fā)生了這筆醫(yī)療費(fèi)用，有了《城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》，就能比去年多報(bào)銷2529.40元。

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