基本醫療保險個人賬戶支付能力探討論文

　　摘要：基本醫療保險個人賬戶設立的基本功能是支付功能，在參保人員就醫時輔助社會醫療保險統籌基金提供經濟補償，減輕患者及其家庭的經濟負擔。目前醫保個人賬戶的支付能力從總體上看沒能達到既定目的。從拓寬使用范圍，賦予個人賬戶新功能等四方面探索提高醫保個人賬戶支付能力的方法。

　　關鍵詞：基本醫療保險；個人賬戶；支付能力

　　基本醫療保險個人賬戶只為參加城鎮職工基本醫療保險的參保人設立，城鎮居民基本醫療保險則沒有設立個人賬戶。醫保個人賬戶有兩個主要功能：其一，儲蓄積累功能。其二，支付功能。支付功能是指，個人賬戶通常被用來支付參保人的特定醫療費用，包括定點醫療機構發生的門診費用；定點零售藥店的購藥支出；定點醫院住院、門診特定項目基本醫療費用中，統籌基金起付標準以下的費用。支付功能是醫保個人賬戶最基礎也是最根本的功能，目前醫保個人賬戶能否在實際診療活動發生時最大限度的利用其特有的支付能力來輔助統籌基金為參保人員治療疾病提供經濟補償，通過以下幾方面顯現。

　　一、醫保個人賬戶使用范圍較窄

　　醫保個人賬戶使用范圍主要包括兩個方面：支付定點醫療機構門診醫療醫藥費用，支付購買定點藥店醫保藥品的費用，嚴格按照基本醫療保險的“三大目錄”執行，即基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。個人賬戶使用范圍嚴格遵守醫保“三目”的規定，由定點機構、責任醫師和患者個人負擔超出規定的費用；嚴禁持他人醫�？ň歪t取藥，甚至親屬之間互相使用醫�？ㄒ彩遣豢梢缘�，在患者就醫時定點醫院和藥店須認真核實就診患者身份與醫保卡是否相符，發現有冒用他人醫�？ň歪t的行為，立即對患者、定點醫療機構、責任醫師進行嚴厲懲處。

　　二、個人賬戶積累難以滿足藥品診療費用

　　基本醫療保險個人賬戶由參保人員繳納的基本醫療保險費和所在單位繳納的基本醫療保險費組成。在持醫�？ň歪t時，普通門診患者和門診特殊病患者都可以使用個人賬戶。我國人力資源和社會保障部發布《2014年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，截至2014年，我國醫保個人賬戶累積金額達3913億元，參加職工基本醫療保險人數28296萬人，個人賬戶平均累積額為1382.88元。根據中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的《2014年1-11月全國二級以上公立醫院病人費用情況》，從全國數據上看，次均門診費用方面：全國三級公立醫院次均門診費用為267.9元；二級公立醫院次均門診費用為176.3元。人均住院費用：全國三級公立醫院人均住院費用為12136.5元，二級公立醫院人均住院費用為5171.5元。在患者門診就醫時個人賬戶可以充分發揮作用，而在住院時最多可以支付11.39%的住院費。從地方數據上看，以天津市為例，按照天津城鎮職工基本醫療保險待遇規定，門診特殊病人的起醫保起付線標準是1300元，個人賬戶只夠付到起付線水平，一盒普通的降糖西藥阿卡波糖片（糖尿病門特西藥）需74元，可以服用一周左右，之后的診療藥品費用都需要社保統籌支付。可見個人賬戶在慢性病治療和住院方面發揮的作用非常有限。

　　三、醫保個人賬戶年齡分布不均衡

　　根據2016年1月1日至2016年4月30日我院門診數據統計，前來我院就診的參加城鎮職工基本醫療保險的患者人數為6467人.個人賬戶累計額按照年齡比較，29周歲以下人群由于剛參加工作不久，個人賬戶積累少；30-49周歲的人群工作年限長，身體素質尚處于平穩狀態，醫療衛生方面消費需求相比老年人較少，個人賬戶積累較多。人體健康狀況規律呈現拋物線的走勢，所以從大概50周歲之后，尋醫就診的頻次在增加，用于醫療衛生方面的費用頻繁，個人賬戶就會相應減少。個人賬戶積累額按照年齡分析整體呈現不均衡狀態，醫療衛生需求更多的老年人積累額卻是最少，而青壯中年人醫療衛生需求相對較少的群體積累額較多。

　　四、提高醫保個人賬戶支付能力的對策

　　（一）逐步拓寬醫保個人賬戶使用范圍

　　增加“三大目錄”醫保支付藥品種類和診療項目。醫保“三大目錄”中的“國藥準字”藥品，分為甲類和乙類兩種，而“丙類”藥品并沒有收入醫保目錄，即不在醫保報銷的范圍內，無法使用個人賬戶購買。丙類藥品多為保健藥品、新出的藥品，也包括一些常用藥，如眼藥水、跌打損傷藥酒、藥膏、維生素片、止痛片等，常用丙類藥品的價格便宜，市場剛性需求較大，而保健品價格高，屬于市場彈性需求。醫保個人賬戶可以在“三大目錄”基礎上逐步涵蓋某些丙類常用藥品，充分利用各年齡段閑置的個人賬戶，以求滿足市場合理需求，優化配置醫療藥品資源。在醫�！叭�大目錄”中不予報銷的診療項目也可適當增加，如各類器官或組織移植的器官源或組織源等重大疾病，此類疾病給普通家庭帶來重大經濟損失，利用個人賬戶支付功能，緩解此類疾病患者沉重的經濟壓力和心理壓力是非常必要的。

　�。ǘ�）將個人賬戶發展完善成為健康賬戶

　　我國的社會醫療保險是在參保人員生病就醫時分攤醫療藥品費用，而對參保人在預防疾病，保障健康，病后康復等“防未病”、強體質方面并沒有發揮過多的作用。

　　1.允許參保職工利用個人賬戶夠買

　　商業健康險和大額醫療保險。作為社會醫療保險的補充，商業健康險引入風險共擔機制，將起付線以下和封頂線以上的社會醫療保險不負擔的部分予以支付。實行風險共擔機制使得消費者（患者）部分承擔了經濟損失的風險，從而提高了醫療需求的價格彈性，因此降低患者過度消費醫療保健服務的傾向，讓年輕一代的參保職工充分利用閑置的個人賬戶資金，為他們的未來健康保駕護航。大額醫療保險的保費對于困難企業來說負擔較重，由于此類保險沒有強制性，有些單位和個人就沒有享受這項保險待遇，用個人賬戶購買大額醫療保險可以提高職工自我保障積極性，發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用時由大額醫療保險支付其醫療費用，減輕病患家庭的經濟負擔。

　　2.允許參保職工利用個人賬戶

　　進行更多原自費項目的體檢。職工健康體檢作為用人單位的一項福利政策，所做的都是最基本的項目檢查，如果職工個人想進行深度檢查，費用則需自己承擔，此時可以使用個人賬戶支付補充體檢費用，無論是已退休人員還是年輕人，能夠有效快速檢測出身體健康狀況，而無需擔心體檢項目是否能被社保報銷。3.允許參保職工在病愈后、手術后的康復治療時期使用個人賬戶支付費用。康復包括三方面:肢體康復訓練、日常生活活動能力訓練、言語訓練，這是費事費力費金錢的漫長過程，高額的康復費用使普通家庭入不敷出，將個人賬戶用于支付康復費用，不僅能夠充分利用積累資金，不至于造成醫療衛生資源浪費，更能夠緩解家庭經濟壓力。

　　（三）增強個人賬戶在家庭成員內部之間的代際互助共濟

　　參保人員持醫�？ň驮\，按照社保規定，禁止持他人醫�？ň驮\，甚至家庭成員內部之間互相使用醫保卡也是被視為違規。從家庭內部范圍來看，正常情況下，青年人身體素質強，患病幾率較老年人低，或者身體健康的老年人用到醫�？ǖ拇螖狄彩怯邢蕖，F行的醫保規定難以使醫保資源在家庭成員內部之間進行調劑使用，所以，可以在能證明使用者和被使用者身份關系的基礎上，家庭成員內部之間互相使用醫�？▋鹊膫�人賬戶資金，以確保醫療費用均衡合理調配使用。在醫�？ǔ钟姓哌^世后，其卡內存蓄的個人賬戶余額可以被有繼承權的家庭成員繼續使用，避免資源浪費。

　�。ㄋ模└鶕�職工工資基數的上漲水平

　　適度提高個人賬戶繳納比例天津市人力資源和社會保障局公布的數據顯示，2013年度全市職工月平均工資為4260元，2014年度全市職工月平均工資為4686元，環比增長10%，而職工個人還是按照月工資基數的2%繳費比例，所在用人單位還是職工按本人月繳費工資基數或者上一年本市職工月平均工資的比例，根據年齡段的不同繳費比例計入個人賬戶�？梢妭�人賬戶積累額未能體現職工工資上漲水平，個人賬戶繳納比例沒有一個彈性上漲機制，這是造成個人賬戶積累額不足以滿足醫療藥品費用的根本原因。因此，應當使個人賬戶繳存比例更加靈活，隨著職工工資水平的不斷上漲，適度提高個人賬戶繳納比例。

　　參考文獻：

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