道路交通事故認定書

　　事故時間___________年______月______日______時______分

　　事故地點___________________

　　A姓名___________________駕駛證檔案編號或住址___________________電話___________________交通方式___________________車號________________保險公司名稱或保險憑證號________________

　　B姓名___________________駕駛證檔案編號或住址___________________電話___________________交通方式___________________車號________________保險公司名稱或保險憑證號________________

　　事故事實：當事人A由______向______行駛，當事人B由______向______行駛。因當事人A______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人B______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成A車_____________位置與B車________________位置接觸。

　　當事人簽字：A________________；B________________

　　賠償協議：

　　1、當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。

　　2、當事人A同意_______________日內將當事人B車修復。

　　3、當事人A同意賠償當事人B事故損失費________________元（大寫）；付款情況_____________。

　　當事人簽字：A________________；B________________。

　　說明：

　　1、撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。

　　2、撤除現場后，協商賠償事宜。達成賠償協議后，當事人簽名確認。

　　3、當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協議的，應當迅速報警等候處理。

　　4、當事人未達成協議或達成協議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協議書》直接到人民法院提起民事訴訟。

　　當事人A：________________

　　當事人B：________________

　　日期：________________

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