(集合)索賠申請書15篇
在當今社會生活中,申請書使用的情況越來越多,申請書不同于其他書信,是一種專用書信。大家知道申請書的格式嗎?以下是小編收集整理的索賠申請書,希望對大家有所幫助。
索賠申請書1
申請人:XX
性別:×
年齡:××歲
身份證號:xxxxxx
住址:XXX市XXX社區X組XX
電話:xxxxx
被申請人:XX公司
事實與理由申請人XX系XX公司的.職工,在工作期間出現工傷。現經XX市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書2
保險合同編號:
申請日期:年月日
營管處代碼:代理人聯系電話:
代理人姓名/編號:申請人聯系電話:
申請類別(可多選):□醫療類(amr/hi/hr/phi) □非醫療類□豁免保費類
申請理賠險種(所有保單):
事故者姓名:身份證/護照號碼:
事故原因:
意外適用
意外發生的日期及時間:
意外發生的地點及經過:
受傷部位及傷勢:
請如實填寫以下診療經過
意外是否報告公安部門?口是口否
若是,請寫明事故處理單位名稱及地址/聯系電話:
疾病適用
本次疾病首次出現癥狀的.日期和描述:
請如實填寫以下診療經過
既往是否有相同住院病史?若有,請詳述:
本次住院過程中有無轉院?若有,請詳述:
若發生身故,是否已經或將會由法醫調查死因?
口是口否
如是,請詳述:
若發生身故,尸體是否已經檢驗或解剖?
口是口否
如是,請將檢驗或解剖報告副本交本公司。
若身故或發生重大疾病,請列出被保人最后一次治病的醫院/醫生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示:根據20xx年3月20日中國保險行業協會關于統一使用《重大疾病保險的疾病定義使用規范》的會議精神,本公司對之前未按行業規范簽訂的重大疾病保險合同,將在客戶理賠時,按有利于客戶的原則處理。
索賠申請書3
中國人壽保險公司:
我叫xxx,男,身份證號碼是:xxxxx_系xx縣xx鎮xx村五組村民,是xx中學九年級學生xxx(男,身份證號碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險xxx的父親,被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxx病,經多方醫治無效,于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx,女,系xx縣xxx鎮xxx村五組村民,身份證號碼:xxxxx,辦理被保險人xxx的'保險理賠事宜,特提出理賠申請,望予以接納辦理。
申請人:xxx
xxxx年xx月xx日
索賠申請書4
情況說明
工程名稱:肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理
施工單位
合肥君子蘭園林工程有限公司
建設單位
肥西縣嚴店鄉人民政府
情況說明:
1、我公司承建肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理工程,應建設單位要求,我單位人員、機械以及相關材料于20xx年1月15日進場施工,因政府與當地老百姓沒有協調好,現場無施工作業面,導致工程停工,造成我單位很大的人工費、機械設備費的損失。
2、因為該項目是應急水利水毀修復,我單位本計劃在汛期來臨之前完成該項目,現在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內再無法開工,我單位無法保證在汛期(每年約5月份)來臨前完成該應急水利水毀修復項目。
施工單位(簽字蓋章):xx
日期:20xx年xx月xx日
建設單位(簽字蓋章):xx
日期:20xx年xx月xx日
索賠申請書5
北京XX貨運有限責任公司:
200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的`運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
順祝
商祺!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書6
賠償請求人:xx縣城關農村信用合作社。
住所:xx縣人民路東段。電話:6536988,郵政編碼:467400。
法定代表人姓名:趙xx。性別:男。職務:社主任。
賠償義務機關名稱:xx縣國家稅務局。
地址:xx縣人民路東段。法定代表人姓名:李xx,職務:局長。
賠償請求的具體內容:
1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的事實根據和理由:
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書,并于20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917。19元、罰款22082。81元,共計55000元。申請人不服該具體行政行為,20xx年12月11日向xx市國家稅務局依法提起行政復議,該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復決字[20xx]第3號稅務行政復議決定書,決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的'20xx]x國稅處字第012號稅務處理決定書,退還所扣交該社的所得稅稅款32917。19元和罰款22082。81元,合計55000元。”為保護申請人的合法權益,特依據《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定,提出賠償請求,請貴局依法予以賠償。
此致
索賠申請書7
申請人:________________________
20xx年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于20xx年X月X日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。
此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的.運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆1300.00;
溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00;
橫梁:中間部分壓損800.00;
電機上罩50.00;
包裝箱450.00;
修理設備運輸費400.00;
設備修理人工費1200.00;
費用合計6100.00。
以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
此致
敬禮!
北京XXXX有限責任公司
200X年X月X日
索賠申請書8
XX保險公司 :
我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX .20xx年X月 X日 X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 .
此致
敬禮
xxx
xxxxxxx
索賠申請書9
事故時間:
年 月 日 時 分 登記時間:
年 月 日 事故地點:
當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責任裁定
當 事 人
簽字確認 以上填寫內容均為事實,此案無人傷,無爭議,如有不實,愿負法律責任。
甲方簽名:
乙方簽名:
丙方簽名:
索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字
甲 交強 □是;□否 □是;□否
商業 □同交強險;
□其它:
乙 交強 □是;□否 □是;□否
商業 □同交強險;
□其它:
丙 交強 □是;□否 □是;□否
商業 □同交強險;
□其它:
注:1、協議書中,甲欄為全責方信息,乙、丙欄為無責方信息;如為同等責任時當事人各持一份。(當事人是指事故車輛駕駛人。);2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。
前臺受理蓋章:
前臺復核蓋章:
快處中心蓋章:
索賠申請書10
申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地:xx縣人民路東段。
法定代表人王xx,該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地:xx縣人民路東段。
法定代表人李xx,該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;
2、退還扣繳的全部款項,并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了(xxx)寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。xxx年11月24日,河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后,在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下,就作出處理決定書,非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權;申請人是在聯社看到該決定書的,該決定書沒有依法向申請人送達,剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權,嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元,減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元,依財商字(1998)302號文規定,按1%的比例可提384142.38元,減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元,xxx年度應提為112999.07元,實提154420.00元,多提41420.93元,稅前已自行調整54670.94元,實際少提 13250.01元,而不是決定書認定的.多提99749.06元,決定書所寫的70612.78元(后來經聯社據理據法辯解,重新核定為65834.38 元,但沒有變更稅務文書),沒有任何事實根據,不應當補繳稅款32917.19元,更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》,在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前,在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下,直接從申請人開戶行扣劃,不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定,稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所,不包括稅務稽查局,雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格,但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權,以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》,是明顯的行政越權行為。
綜上所述,被申請人處理決定違反法定程序,認定事實不清,扣繳行政強制措施依據違法、程序違法,超越法定授權,申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請,請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則,依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施,維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人xx縣城關農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書11
xx保險股份有限公司xx分公司:
我(司)在貴司承保的xx險。于20xx年xx月xx日發生xxxxxxxx事故。現我(司)在提出索賠。
我司同意以xx(幣種)xxxxxx元(大寫:xxxxxxxx)作為最終索賠金額,在貴司全部支付前述款項后,貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行:xxxxxxxx
戶名:xxxxxxxx
帳號:xxxxxxxx
索賠人:xxxx
索賠日期:xxxxxx
索賠申請書12
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方,以雙方簽訂的合同條款為根據,具體指出對方違反合同的事實,提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的.結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
①標題的形式比較靈活,既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式,如:《關于××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式,如:《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用,寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起:提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由:具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見:根據合同及有關國家的商法、慣例,向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議,以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
索賠申請書13
一、交通事故索賠申請書如何填寫
申請人:______,性別:______,年齡:______,民族:______,住址:______。
被申請人:
______年______月______日______時在______路段發生的______交通肇事一案已經貴隊做出事故認定,被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失,依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定,現申請貴隊責令其向我賠償______元,以維護我的合法權利。
此致:
申請人:xxx
20xx年xx月xx日
二、交通事故索賠流程
1、公安機關處理交通事故,應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況后,召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。
2、損害賠償的調解期限為三十日,公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的,調解從治療終結或者定殘之日起開始;對交通事故致死的,調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始;對交通事故僅造成財產損失的,調解從確定損失之日起開始。
3、經調解達成協議的',公安機關應當制作調解書,由當事人和有關人員、調解人簽名,加蓋公安機關印章后即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿后未達成協議的,公安機關應當制作調解終結書,由調解人簽名,加蓋公安機關印章,分別送交當事人和有關人員
4、經調解未達成協議或者調解書生效后任何一方不履行的,公安機關不再調解,當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
三、交通事故索賠注意事項
1、注意交通事故的訴訟時效
交通事故涉及到人身傷害的,訴訟時效是一年,一般自治療終結之日起算。
交通事故如果不涉及人身傷害的,訴訟時效是兩年。
2、起訴時注意申請才財產保全
由于訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶,造成“無財產可供執行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產保全可以保證判決能夠得到更好的執行.
3、申請先于執行
交通事故造成人身損害,住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。
4、選擇管轄法院
被告住所地和交通事故發生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。
5、注意相關證據的保存
證據是訴訟的關鍵。發生交通事故后,應盡快與律師取得聯系,委托律師來代理索賠,可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。
索賠申請書14
xx保險股份有限公司xx分公司:
我(司)在貴司承保的xxxx險。于xxxx年xx月xx日發生xx事故。現我(司)提出索賠。
我司同意以xx(幣種)xxxx元(大寫:xxxx)作為最終索賠金額,在貴司全部支付前述款項后,貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
開戶行:xxxx
戶名:xxxx
帳號:xxxx
索賠人:xxx
索賠日期:20xx年xx月xx日
索賠申請書15
申請人:____________
性別:___
年齡:______歲
身份證號:____________
住址:____________
電話:____________
申請人:____________
申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的.本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:____________
日期:_____年_____月_____日
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