- 醫(yī)療保險論文 推薦度：
- 醫(yī)療保險論文 推薦度：
- 醫(yī)療保險論文 推薦度：
- 相關(guān)推薦
醫(yī)療保險論文合集【15篇】
無論是身處學(xué)校還是步入社會，大家都嘗試過寫論文吧，借助論文可以有效訓(xùn)練我們運用理論和技能解決實際問題的的能力。你知道論文怎樣才能寫的好嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療保險論文1
1醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員的概念
所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。
2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀
近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。
3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響
醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學(xué)科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調(diào)查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況
醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》。可以看到，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。
5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。
5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。
5.4醫(yī)保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導(dǎo)致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的'疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范
不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。
（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；
（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。
6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺
目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流
醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：
（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；
（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；
（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；
（4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；
（5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級醫(yī)院費用，享受三級醫(yī)院服務(wù)。集團對不同成員的定位是，重點醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫(yī)院和其他專科醫(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作專科醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開通綠色通道。
醫(yī)療保險論文2
摘 要：社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實現(xiàn)“廣覆蓋”的目標(biāo)，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。這就要求經(jīng)辦機構(gòu)重新界定角色，強化市場化思維，學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險營銷的觀念，在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，提升組織力、管理力、營銷力;由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。
更多保險論文相關(guān)范文盡在職稱論文發(fā)表網(wǎng)。
關(guān)鍵詞：保險論文
一、序言
醫(yī)療保險是我國解決民生問題的又一創(chuàng)舉，為提供社會基本保障，關(guān)系著人民的切身利益。我國的醫(yī)療保險起源于建國之后，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險并沒有跟上經(jīng)濟發(fā)展的速度，不能滿足人們對其的需求。近幾年，我國的社會醫(yī)療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問題，本文通過對20xx-2011年我國人力資源和社會保障部公布的數(shù)據(jù)進行分析，淺析我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀。
二、醫(yī)療保險相關(guān)理論概述
(一)醫(yī)療保險
醫(yī)療保險是根據(jù)立法規(guī)定，由國家、單位(雇主)和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進行再分配，當(dāng)個人因疾病等因素接受醫(yī)療服務(wù)時候，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用補償?shù)囊环N社會保險制度。
(二)社會醫(yī)療保險的重要意義
1、有利于提高勞動生產(chǎn)率
發(fā)展我國社會醫(yī)療保險事業(yè)為廣大人民群眾提供一個安穩(wěn)的基本保障體系，可調(diào)動廣大人民的勞動積極性，促進我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會的進步。
2、調(diào)節(jié)收入差別
根據(jù)城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展程度，可以通過相對公平的醫(yī)療保險制度來進行一定程度的調(diào)節(jié)，減少城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的矛盾，促進社會的穩(wěn)定發(fā)展。
3、促進社會文明和進步的重要手段
通過醫(yī)療保險制度可以有效的實現(xiàn)醫(yī)療和社會互助的.有效統(tǒng)一，而醫(yī)療保險業(yè)在遵循著“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，對于社會文明的發(fā)展和進步有巨大的促進作用。
三、我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀概述
(一)我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀
表1 20xx-2011我國基本醫(yī)療保險在社會保險支出所占比例
從表1中我們可以看出，我國的社會保險總支出從20xx年的5401億元達到了20xx年的18055億元，我國社會保障制度發(fā)展迅速，并且社會醫(yī)療保險業(yè)在不斷的發(fā)展，從20xx年到20xx年增長了4.1倍，在整個社會保障中的地位不斷的提升，說明社會各階層逐漸認識到了社會醫(yī)療保險的重要作用，也加大了對其的重視。
表2 我國社會醫(yī)療保險20xx-2011年歷年來數(shù)據(jù)情況
從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國社會醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)地區(qū)得到了迅速的發(fā)展。農(nóng)民越來越關(guān)心醫(yī)療保險等民生問題，從20xx年到20xx年，農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療保險的人數(shù)在不斷的擴增。而社會基本醫(yī)療保險基金總收入也從20xx年的1405億元發(fā)展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說明我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，累計結(jié)存也波動上升。在整個社會醫(yī)療體系中，我國的參加城鎮(zhèn)基本社會醫(yī)療保險的人數(shù)占參加醫(yī)療保險人多的85%以上，說明城鎮(zhèn)居民更重視醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發(fā)展到20xx年的4431億元。這些數(shù)據(jù)說明了我國的社會保障制度在不斷的完善，結(jié)構(gòu)趨向于合理。
(二)我國社會醫(yī)療保險存在的問題
中國推行社會醫(yī)療保障制度過程中，政府部門直接運作的弊端越來越突出，是難以滿足群眾對于社會醫(yī)療保險需求的。現(xiàn)行社會醫(yī)療保險仍存在一定的問題：
1、公平性問題
盡管公平性是建立社會醫(yī)療保險制度需要考慮的首要問題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個問題并沒有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會醫(yī)療保險的人數(shù)不足60000萬人，且農(nóng)村看病難的問題沒有解決。
2、基金平衡問題
基金平衡是我國社會醫(yī)療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來看，全國各個省市、城鎮(zhèn)等都存在同樣的問題就是基金收支不平衡。
四、總結(jié)
隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們越來越重視醫(yī)療衛(wèi)生這一領(lǐng)域，社會醫(yī)療保險不僅是保障基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項社會保險制度中最復(fù)雜的一項。醫(yī)療保險與人們的生活和權(quán)益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話題，本文通過對于我國社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行淺析，為大家提供更為直觀的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，希望我國社會醫(yī)療保險得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。
參考文獻
[1]徐曉.醫(yī)療保障體制改革有個結(jié)[N].安徽經(jīng)濟報.20xx年.
[2]任麗明.談中國社會保險基金的籌集和運營[D].對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué).20xx年.
[3]何麗萍.我國醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀的分析.
醫(yī)療保險論文3
我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策 今年七月在上海召開的《全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的總體目標(biāo)。如何實現(xiàn)這一總體目標(biāo)，本人已進行了多年的探索。今天因是學(xué)術(shù)會，本人便對我國醫(yī)保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領(lǐng)導(dǎo)和專家們批評指正。
一、我國醫(yī)保的難點
自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：
（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻。“兩江”四年醫(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：
1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。
2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也造成了醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。
3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內(nèi)的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。
二、醫(yī)保難點的原因分析
（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：
1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。
2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當(dāng)病人是費用全免對象時，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。
3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結(jié)果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。
（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：
1、醫(yī)保費用的嚴(yán)重浪費和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴(yán)重失衡；
2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制上的嚴(yán)重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可
能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。
三、醫(yī)保難點的.主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）
那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：
1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團）作為定點就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費用由定點醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達到一定規(guī)模，達不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。
2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是
通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。
3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老紅軍、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。
上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機制（即“413”醫(yī)保費用與質(zhì)量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔(dān)。
四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢
“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進“三項改革”：
（一）“413”能有效地促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：
第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。
第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。
第三、因企業(yè)、財政、職工個人負擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴面工作的難度。
這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病呻吟），醫(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。
（二）“413”能促進醫(yī)療機構(gòu)改革。
由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機制。
現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符
、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機構(gòu)取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機構(gòu)的改革。
“413”能加速醫(yī)療機構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用低、質(zhì)量好，愿來定點的人就會越來越多，經(jīng)濟收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實力的醫(yī)院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機構(gòu)和人員進行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。
隨著醫(yī)院集團的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因為一家醫(yī)院集團一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。
（三）“413”能促進藥品生產(chǎn)流通體制改革。
由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負擔(dān)的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：
第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至垮臺。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。
第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進價和實際質(zhì)量實實在在定價。
第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。
第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。
只要醫(yī)院這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會得到有效的遏制。
綜上所述，“三項改革”中存在的那些令廣大人民群眾深惡痛絕但又似乎無可奈何的矛盾和問題，在“413”機制的作用下，將會大為緩解，有的甚至迎刃而解。
為了論證“413”的可行性，國家科學(xué)技術(shù)部已于20xx年6月批準(zhǔn)，將“413”的可行性研究列入20xx年度國家軟科學(xué)研究計劃項目，研究工作歷時兩年。該課題項目已得到許多專家、學(xué)者關(guān)心和支持，同時也引起不少城市的關(guān)注和重視。現(xiàn)有若干城市經(jīng)國家科學(xué)技術(shù)部批準(zhǔn)已成為該課題的合作單位，準(zhǔn)備逐步按“413”試運行，現(xiàn)各項準(zhǔn)備工作基本就緒，將有部分城市于20xx年元月和一季度開始全面試運行。
醫(yī)療保險論文4
[摘要]醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫(yī)療服務(wù)提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫(yī)患雙方利益的聯(lián)動性是醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶。醫(yī)療過失訴訟制度對美國傳統(tǒng)醫(yī)療保險與管理式醫(yī)療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫(yī)療保險制度改革宜重視這兩種制度的關(guān)聯(lián)性并建議協(xié)同改革這兩種制度。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療過失;訴訟;醫(yī)療保險;改革;美國
醫(yī)療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫(yī)療損害責(zé)任的糾紛解決方式。從本質(zhì)上說，它是一個法學(xué)范疇的概念，涉及的是公平、救濟、賠償、懲罰等內(nèi)容，重在界定醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)體系。醫(yī)療保險制度是通過保險的風(fēng)險分?jǐn)倷C制以期解決大多數(shù)人能看得起病的經(jīng)濟制度，它主要涉及成本、效率等內(nèi)容，重在分?jǐn)傊卮蠹膊〉木戎纬杀荆瑴p少疾病風(fēng)險對公民個人帶來的災(zāi)難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導(dǎo)向的醫(yī)療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導(dǎo)機制的醫(yī)療保險制度并沒有多大的關(guān)聯(lián)性。然而，美國醫(yī)療過失訴訟170年左右的發(fā)展歷程及其與醫(yī)療保險制度的密切聯(lián)系，提示醫(yī)療過失訴訟制度嚴(yán)重阻礙著健康保險制度的發(fā)展。目前，國內(nèi)這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫(yī)療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的基本聯(lián)系
1.1醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度目的層面的關(guān)聯(lián)性任何一種制度設(shè)計均有其本身的制度目的。醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發(fā)展與進步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權(quán)利。盡管健康保障可以通過不同的途徑來實現(xiàn)，如改善居住環(huán)境、加強營養(yǎng)、增進鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫(yī)療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優(yōu)勢。首先，醫(yī)療保險是從醫(yī)療專業(yè)的角度對健康進行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫(yī)學(xué)診斷、治療、康復(fù)等其它醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，有著其它健康保障方式無法替代的科學(xué)性、專業(yè)性和技術(shù)性;其次，醫(yī)療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎(chǔ)保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標(biāo)，或者是被某些所謂的二級目標(biāo)，如成本、效益所主導(dǎo)，則醫(yī)療保險制度很可能淪落為某些利益集團用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫(yī)療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強調(diào)的是法律的公平、公正，并試圖通過一系列的制度設(shè)計，例如，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)調(diào)整，醫(yī)療損害賠償責(zé)任的承擔(dān)等方式來實現(xiàn)其法律價值，但是，醫(yī)療過失訴訟制度畢竟是一種基于醫(yī)療服務(wù)行為的過失責(zé)任制度，調(diào)整的是以求健康為根本目的的醫(yī)患雙方之間的關(guān)系。首先，醫(yī)療過失訴訟制度是一種健康權(quán)利及其它相關(guān)權(quán)利的救濟制度，以幫助那些健康受到醫(yī)療過失損害的患者盡快恢復(fù)健康。相對于醫(yī)療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機制;其次，通過訴訟方式使醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)某種法律責(zé)任，其根本目的也是希望醫(yī)務(wù)人員能夠提高醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任心、使命感、以及遵守醫(yī)療法律法規(guī)及診療規(guī)范等制度，以便盡可能地減少醫(yī)療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談?wù)撫t(yī)療過失訴訟，有點類似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學(xué)科體系、并受制于其所屬學(xué)科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發(fā)展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度主體層面的關(guān)聯(lián)性醫(yī)療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫(yī)療服務(wù)提供者、患者、法官、律師、證人等相關(guān)主體。醫(yī)療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關(guān)性，但是，醫(yī)療保險不同于一般保險，它是以提供醫(yī)療服務(wù)為核心內(nèi)容的保險方式。無論是在醫(yī)療過失訴訟中，還是在醫(yī)療保險中，醫(yī)療服務(wù)提供者(以醫(yī)生為代表，以下簡稱為醫(yī)生)對患者提供醫(yī)療服務(wù)始終是最基本的服務(wù)關(guān)系，醫(yī)生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫(yī)療訴訟制度多么完善，醫(yī)療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現(xiàn)它的制度目的。
2醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)聯(lián)的紐帶
醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度相關(guān)的紐帶是醫(yī)生在這兩種制度中的不同地位以及醫(yī)患雙方的利益聯(lián)動。在醫(yī)療過失訴訟面前，醫(yī)生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫(yī)療保險制度中，醫(yī)生則處于明顯不同的地位。一方面，醫(yī)生擁有絕對優(yōu)勢的醫(yī)療信息和醫(yī)學(xué)知識，使他們在設(shè)計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權(quán)，醫(yī)生有義務(wù)把相關(guān)的診療信息告知患者，但是，絕大多數(shù)患者并不具有對這些信息進行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫(yī)生的解釋和說明。因此，醫(yī)生在某種程度上，擁有這些信息的開關(guān)權(quán)。另一方面，醫(yī)生擁有診斷治療權(quán)。
任何一種健康保險制度都無法取代醫(yī)生這一權(quán)利。他們在技術(shù)上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都占有絕對的優(yōu)勢。因此，醫(yī)生在醫(yī)療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態(tài)，使他們在提供醫(yī)療服務(wù)的.過程中，會盡可能地采取一些措施來保護自己，這些措施不可避免地會影響到醫(yī)療保險。
3美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)分析
美國醫(yī)療過失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發(fā)展歷史[1]。它對醫(yī)療保險的影響是近二十余年來美國醫(yī)療衛(wèi)生法律領(lǐng)域和醫(yī)療保險領(lǐng)域關(guān)注的重要問題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認為，美國的醫(yī)療過失訴訟是美國醫(yī)療保險系統(tǒng)中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫(yī)療服務(wù)處于危機之中。醫(yī)療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫(yī)生退出高風(fēng)險專業(yè)，使得一些社區(qū)缺少重要的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)重影響到了醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)供給[2]。
3.1美國醫(yī)療過失訴訟與傳統(tǒng)醫(yī)療保險之間的聯(lián)系美國醫(yī)療過失訴訟呈現(xiàn)出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫(yī)療服務(wù)提供者既要面對巨大的經(jīng)濟壓力，也要面對巨大的非經(jīng)濟壓力。盡管美國醫(yī)療過失訴訟對醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟壓力是通過責(zé)任保險的形式來分?jǐn)偅绹尼t(yī)療服務(wù)提供者是最終的訴訟風(fēng)險承擔(dān)者。他們要通過支付相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險費才能獲得責(zé)任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責(zé)任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經(jīng)濟壓力。
同時，美國醫(yī)療過失訴訟風(fēng)險的責(zé)任保險解決機制，也許在某種程度上確實減輕了醫(yī)療過失訴訟的后果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫(yī)療保險的影響。因為，當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險形成一個規(guī)模化的產(chǎn)業(yè)時，它的進入或者退出會在很大范圍內(nèi)影響到醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險，而且，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險的公司還要進行其它投資行為，其它的投資風(fēng)險和醫(yī)療責(zé)任賠付風(fēng)險在某種程度上形成了一個公司的整體風(fēng)險，當(dāng)其它投資行為出現(xiàn)虧損時，也有可能大大增加醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任保險費，從而有可能使其經(jīng)濟壓力更大，進一步影響到醫(yī)療保險。
因此，在市場競爭的醫(yī)療保險模式中，美國的醫(yī)療服務(wù)提供者在面對醫(yī)療過失訴訟制度時，更有動機和必要采取措施保護自己，從而影響到醫(yī)療保險并使它們聯(lián)系起來(圖1)。
3.2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療保險之間的聯(lián)系雖然美國的醫(yī)療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任加重。傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任是以醫(yī)生在醫(yī)療過程中是否有過失為責(zé)任前提。管理式醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)的限制有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
因為管理式醫(yī)療機構(gòu)有可能拒絕病人住院或轉(zhuǎn)診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫(yī)生仍然有責(zé)任判斷什么醫(yī)療對病人而言是必須的，根據(jù)醫(yī)療必要的標(biāo)準(zhǔn)提出必須的醫(yī)療措施，如住院天數(shù)的最低要求、及時安排手術(shù)的強烈建議，仍然是醫(yī)生的法律義務(wù)。然而，管理式醫(yī)療對專科醫(yī)生、藥物、治療設(shè)備、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫(yī)療帶來困難，也會增加醫(yī)生差錯的可能性，從而加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任。
第二，給醫(yī)生增加了新的醫(yī)療責(zé)任。管理式醫(yī)療除了有可能加重醫(yī)生傳統(tǒng)的醫(yī)療過失責(zé)任外，還給醫(yī)生帶來了一些新的責(zé)任。主要包括:①合同責(zé)任。因為有時即使沒有過失，由于沒有遵守合同的要求，也會把醫(yī)生置身于訴訟的風(fēng)險之中。另外，在管理式醫(yī)療中，即使醫(yī)生與病人沒有真正建立傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生仍有可能要承擔(dān)責(zé)任。因為當(dāng)一個醫(yī)生與一個管理式醫(yī)療公司簽訂了一個合同時，這個醫(yī)生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫(yī)患關(guān)系并對他們負有責(zé)任，這樣，大大擴大了醫(yī)生的責(zé)任范圍。②守門人責(zé)任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經(jīng)濟動機的守門人，他們在減少醫(yī)療服務(wù)的使用和擴大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力。基本醫(yī)療的醫(yī)生由于合同原因?qū)υS多治療均負有義務(wù)，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復(fù)長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療后果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機會”的過失而承擔(dān)責(zé)任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數(shù)目已穩(wěn)居因醫(yī)療責(zé)任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫(yī)療機構(gòu)也要承擔(dān)責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任問題是一個新的理論與現(xiàn)實問題，但在實際操作中，管理式醫(yī)療機構(gòu)通常已經(jīng)在以下幾方面承擔(dān)了法律責(zé)任[4]。
①頒發(fā)資格證和/或選擇供給者中的過失責(zé)任。由于管理式醫(yī)療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網(wǎng)絡(luò)中尋求醫(yī)療服務(wù)，要求計劃者們在選擇和監(jiān)視加入的供給者時要運用適當(dāng)注意的標(biāo)準(zhǔn)，對履行這些資格審查過程出現(xiàn)的過失可能要承擔(dān)責(zé)任;②(醫(yī)療服務(wù))使用評估方面的責(zé)任。管理式醫(yī)療機構(gòu)(managed care organizations，MCO)在某些情形下?lián)碛性u估、批準(zhǔn)、拒絕某種治療的權(quán)利。如果管理式醫(yī)療機構(gòu)未能批準(zhǔn)醫(yī)生推薦的某種治療而導(dǎo)致了損傷結(jié)果，原告就會起訴管理式醫(yī)療機構(gòu)為此承擔(dān)責(zé)任;③間接責(zé)任。雖然管理式醫(yī)療機構(gòu)不是直接的或特定的醫(yī)療服務(wù)供給者，管理式醫(yī)療機構(gòu)仍有可能要為他們的服務(wù)提供者承擔(dān)責(zé)任。這常常出現(xiàn)在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受雇醫(yī)生的過失而承擔(dān)責(zé)任。另外，醫(yī)療過失訴訟對管理式醫(yī)療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫(yī)療機構(gòu)的賠償數(shù)額并不是一個小數(shù)目，裁定額超過$1，000，000的已達到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療過失訴訟制度同健康保險制度的聯(lián)系更為復(fù)雜。下面是醫(yī)療過失訴訟制度與管理式醫(yī)療相聯(lián)系的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫(yī)療過失訴訟同管理式醫(yī)療健康保險的聯(lián)系4結(jié)語醫(yī)療過失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領(lǐng)域，表面上看起來，它們之間并沒有多大的關(guān)聯(lián)性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過醫(yī)生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯(lián)系在一起。美國醫(yī)療過失訴訟制度同醫(yī)療保險制度的聯(lián)系更是從發(fā)展的層面上體現(xiàn)了這兩種制度的關(guān)聯(lián)性。然而，由于這兩種制度的聯(lián)系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點，目前并沒有引起政策制定者對這一問題的高度關(guān)注和重視。為了減少我國醫(yī)療過失訴訟制度對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生的長期負面影響，提升我國醫(yī)療保險制度構(gòu)建的有效性與科學(xué)性，本文認為我們國家有必要以美國醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)性為鑒，重視醫(yī)療過失訴訟制度與醫(yī)療保險制度的內(nèi)在聯(lián)系，建議協(xié)同改革這兩種制度，使醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務(wù)。
醫(yī)療保險論文5
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對基本藥物實行零差率銷售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實問題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要異同點。
（一）相同點。
1、均遵循自愿參保原則。
2、在試點之初和實施前期，均設(shè)有門診家庭賬戶（門診家庭補償金），按個人繳費的一定比例劃入。
3、住院均設(shè)有住院補償起付線和住院補償比。
4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。
5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費用開支較大，家庭困難符合申請大病醫(yī)療救助條件的特定對象，均可申請醫(yī)療救助。
6、參保城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補助待遇。
（二）不同點。
以江西省贛州市上猶縣為例。
1、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不一。
20xx年新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
2、年籌資總額不一。
20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。
一是個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個人實際繳費xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為個人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。
二是統(tǒng)籌補償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對象為每人每年xx萬元，城鎮(zhèn)居民參保對象為每人每年xx萬元。
三是風(fēng)險補償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人，因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金xx萬元，而新農(nóng)合參保對象則沒有此項待遇。
四是大病補充醫(yī)療保險待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補充醫(yī)療保險，其繳費標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統(tǒng)一在本人門診家庭補償金抵繳，本人不再繳費），而新農(nóng)合參保對象則未納入大病補充醫(yī)療保險。
二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的必要性。
1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。
由于參保繳費標(biāo)準(zhǔn)差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達到xx萬人，參合率達xx%，但城鎮(zhèn)居民的`參保人數(shù)為xx萬人，比上年減少xx萬人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。
2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實問題。
由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補償也不一樣，因而對其家庭在經(jīng)濟上產(chǎn)生的影響也不一樣。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。
在我國經(jīng)歷30余年的改革開放之后，我國的國力和財力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟和社會發(fā)展的必然趨勢，也是改善民生、構(gòu)建和諧社會不可忽缺的重要內(nèi)容之一。
4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機構(gòu)，大大增加了其運行成本。
目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一般由人事勞動和社會保障局的下屬機構(gòu)—醫(yī)保局負責(zé)管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負責(zé)管理。兩套機構(gòu)，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的主管部門，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。
三、應(yīng)對措施。
1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時地進行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
2、撤并機構(gòu)和人員，節(jié)減運行成本。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險管理機構(gòu)—醫(yī)保局進行專門管理。機構(gòu)和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運行成本，包括個人參保費的收繳成本，同時還可簡化定點醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作效率。
3、統(tǒng)一個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本做法，分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，但具體繳費標(biāo)準(zhǔn)由國家相關(guān)部門統(tǒng)一作出規(guī)定。
4、統(tǒng)一財政補助政策。由國家醫(yī)保機構(gòu)對參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有足夠的資金來源和增強防范風(fēng)險能力。
5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補償金）或門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)籌補償封頂線、風(fēng)險補償金及大病補充醫(yī)療保險等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國民醫(yī)保待遇。
醫(yī)療保險論文6
一、我國大學(xué)生基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀
目前，我國大學(xué)生醫(yī)療保險參保范圍現(xiàn)為:各全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制專科生、本科生以及研究生;同時，為了更好的保障學(xué)生的需求，適應(yīng)當(dāng)前的保障水平，始終堅持自愿參保、屬地保障方式的基本原則，大學(xué)生通過參加學(xué)校屬地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，對醫(yī)療過程中的門診大病、住院等費用進行報銷。近年來對我國高校大學(xué)生進行了實際調(diào)研，從調(diào)研結(jié)果來看，大學(xué)生基本醫(yī)療保險的參保率為82%其中有24%的大學(xué)生同時擁有兩種或者兩種以上的醫(yī)療保險，但是沒有參加任何醫(yī)療保險的大學(xué)生仍然占18%。實際上大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的情況并不樂觀，在各省市具體執(zhí)行過程中存在著一定的地區(qū)差異，有的地區(qū)甚至還有超過半數(shù)的大學(xué)生沒有參加社會基本醫(yī)療保險。另外，基本醫(yī)療保險的實效性還要通過醫(yī)療報銷情況以及服務(wù)滿意度等指標(biāo)來綜合評定，而并不是僅僅以參保率來衡量，就現(xiàn)階段而言，這些綜合評定指標(biāo)很難實現(xiàn)。
二、我國大學(xué)生基本醫(yī)療保險存在的問題及原因
我國的屬地管理，造成了不同地市之間的差異，我國現(xiàn)階段未就業(yè)高校畢業(yè)生每年數(shù)量都很大，然而，我國大學(xué)生基本醫(yī)療保險現(xiàn)有制度并未涉及針對這部分群體的醫(yī)療保障問題;社會保障部對大學(xué)生基本醫(yī)療保險的參保自愿要求，致使一些心存僥幸心理或者家庭經(jīng)濟困難的學(xué)生放棄了基本醫(yī)療保險的投保;另一方而，屬地政府以及學(xué)校對于大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策宣傳力度不夠。對于大學(xué)生醫(yī)療保險的報銷范圍、報銷方式等具體運行情況更是很少提及，導(dǎo)致很多學(xué)生不能清楚的認識大學(xué)生基本醫(yī)療保險制度，這在很大程度上影響了該政策的持續(xù)運行;再者，高校大學(xué)生基于這一群體年齡的基本特點，一般常見病多發(fā)、重大疾病少發(fā)的特點，門診就醫(yī)的患者占絕大多數(shù)，然而，普通門診并沒有納入大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌，這就易引起了學(xué)生的僥幸心理以及不滿情緒，導(dǎo)致參保率很難得到提高。
三、完善我國大學(xué)生基本醫(yī)療保險制度的對策
(一)構(gòu)建而向所有大學(xué)生的重大疾病保險和意外傷害保險。重大疾病和意外傷害作為大學(xué)生在就學(xué)期間無法回避的風(fēng)險之一，雖然發(fā)生幾率較低但醫(yī)療費用支付金額較大。以往都是通過“學(xué)生平安保險”來加以解決，但賠付額度較低，不能起到預(yù)期效果，而且有很多非統(tǒng)招生無法納入該保險。因此，這兩項保險應(yīng)該同高等院校公費醫(yī)療制度的改革相結(jié)合，應(yīng)由國家則政全額撥款為所有的大學(xué)生強制辦理。
(二)做好與各類醫(yī)療保障制度之間的基本制度、標(biāo)準(zhǔn)、政策和管理措施的銜接。協(xié)調(diào)好各類醫(yī)療保障制度的銜接，有效推進制度的發(fā)展。進一步完善建立大額醫(yī)療費用互助基金或補充醫(yī)療保險的辦法，用于支付基本居民醫(yī)療保險支付限額以上的部分和支付需要患者個人自付的.部分，可以有效避免大學(xué)生群體的醫(yī)療保障問題被邊緣化的有效途徑。
(三)將大學(xué)生的醫(yī)療救助納入社會救助體系中。由于高校大學(xué)生群體中，有一部分家庭經(jīng)濟不好的貧困大學(xué)生，一些貧困學(xué)生即使參加了醫(yī)療保險，但是也難以承受醫(yī)療保險待遇支付時，需要個人自付的部分，有的學(xué)生甚至無法繳納醫(yī)療保險費。應(yīng)該積極倡導(dǎo)大學(xué)生醫(yī)療保險納入到社會醫(yī)療救助范疇之內(nèi)，這樣針對一些因為家庭經(jīng)濟問題，而沒有能力繳納醫(yī)療保險費用的學(xué)生，可以由社會醫(yī)療救助予以資助，由社會救助體系承擔(dān)他們可能遇到的健康風(fēng)險。這樣既可以有效促使醫(yī)療救助大學(xué)生與全社會醫(yī)療救助體系相互銜接，還可以對建立覆蓋全社會相對健全的救助體系以及全國的完善醫(yī)療救助制度起到良好的促進作用。此外，還可以適當(dāng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量，建立健全的法規(guī)，妥善管理醫(yī)保基金的運作使之保值增值等措施來幫助解決大學(xué)生醫(yī)保問題。
(四)建立完善商業(yè)醫(yī)療保險，滿足大學(xué)生的多層次醫(yī)療需求。基于我國目前的經(jīng)濟發(fā)展水平，可以通過引入商業(yè)醫(yī)療保險，來解決提高大學(xué)生保障水平。保險公司為能有效的對接大學(xué)生群體的需求，必須針對大學(xué)生的個性需求，提出并制定有效地解決方案.使得商業(yè)醫(yī)療保險同大學(xué)生的其他醫(yī)療保險相互協(xié)調(diào)、有效銜接。一旦滿足了大學(xué)生的醫(yī)療需求，就有效激發(fā)了這一群體的投保積極性。除此之外，學(xué)校作為保險公司和大學(xué)生的中介，在這方而應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任也應(yīng)該得到重視。加大對學(xué)校醫(yī)療服務(wù)中心的投入，做好基礎(chǔ)性服務(wù)建設(shè)工作，切實保障學(xué)生的基本醫(yī)療需求，在保險公司的選擇以及大學(xué)生的理賠方而為雙方提供必要的幫助。
(五)改善學(xué)校醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施以及服務(wù)條件。學(xué)校醫(yī)院為本學(xué)校的學(xué)生們提供最為優(yōu)惠、最基礎(chǔ)的保健、醫(yī)療服務(wù)，是高校中的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門。但是基于我國一些高校的學(xué)校醫(yī)院條件還是不夠完善，從而，這就需要學(xué)校通過向政府以及社會籌資等方式進行相關(guān)設(shè)施的完善，同時，針對大學(xué)城等高校集中的地區(qū)進行強強聯(lián)手建院，通過整合物力和人力資源成立相對較為完善的非盈利性綜合學(xué)校醫(yī)院，加大高素質(zhì)專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)人才的引進，有效提高醫(yī)療技術(shù)水平，擔(dān)負起高校醫(yī)院應(yīng)有的“醫(yī)療功能”，發(fā)揮校醫(yī)院應(yīng)有的良好作用，改善學(xué)生在校就醫(yī)的環(huán)境。
總之，基于我國大學(xué)生基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，除了上述關(guān)于大學(xué)生醫(yī)療保險的體系構(gòu)建外，還有一些細節(jié)有待完善。相信在以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、“公費醫(yī)療”制度以及補充性商業(yè)醫(yī)療保險等三層次結(jié)合的大學(xué)生醫(yī)療體系的保障卜，我國高校大學(xué)生的健康將得到良好的保障。
醫(yī)療保險論文7
1研究方法
本文對農(nóng)民工作如下界定：農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口，在農(nóng)村擁有少量承包土地，但主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，依靠打工或經(jīng)商收入維持家庭生活的外出務(wù)工經(jīng)商人員。農(nóng)民工具有一些鮮明的特征：從所從事的職業(yè)來看，他們主要從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)活動（其中也有相當(dāng)一部分從事農(nóng)業(yè)代耕）；從收入結(jié)構(gòu)來看，打工所得工資或經(jīng)商所得收入為家庭主要收入組成部分；從所享有的權(quán)力、義務(wù)來看，他們在城市中從事著最苦、最累的工種，而他們所獲得的收入?yún)s是最低的，社會保障制度對他們的保障力度也遠遠達不到城市居民的水平；從社會地位來看，盡管他們長期居住在城市從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)，但受戶籍制度等的影響，他們是被邊緣化的一群人，處于一種“半城市化”的狀態(tài)。當(dāng)前我國的農(nóng)民工包括以下兩個部分：一部分是在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)的離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力；另一部分是外出進入城鎮(zhèn)從事二、三產(chǎn)業(yè)的離土又離鄉(xiāng)的農(nóng)村勞動力。
2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及存在的問題
2.1農(nóng)民工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
由于我國實行城市和農(nóng)村的二元化壁壘，長期以來，廣大的農(nóng)民由于身份的差別而無法享受到與城市居民相同的待遇。但農(nóng)民工離開家鄉(xiāng)，進入城鎮(zhèn)務(wù)工，并從事著城市居民不愿從事的臟、苦、累、險的工種，而收入?yún)s比較微薄。他們的工作環(huán)境和經(jīng)濟條件使得他們更需要醫(yī)療保險來為他們提供保障。否則一旦遇到工傷、疾病或者年老、失業(yè)等狀態(tài)，將使農(nóng)民工處于孤立無助的艱難境地。由于農(nóng)民工遠離家鄉(xiāng)，他們不能加入新農(nóng)村醫(yī)療保險體系。雖然農(nóng)民工身在城市，卻由于自身職業(yè)限制和戶籍限制，使他們不能進入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。這相當(dāng)于將農(nóng)民工排除在了我國的醫(yī)療社會保障體系之外。配套我國實行的城市和農(nóng)村的二元化結(jié)構(gòu)，我國城鄉(xiāng)社會保障制度供給具有“二元結(jié)構(gòu)”的特點。城鎮(zhèn)居民的社會保障體系是主要是我們所講的“五險一金”，即養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、醫(yī)療保險、生育保險和住房公積金，此體系保障項目較齊全，能夠較好的保障城鎮(zhèn)居民的生活質(zhì)量。而農(nóng)村居民的社會保障體系主要包括最低生活保障制度、新型合作醫(yī)療制度、農(nóng)村居民醫(yī)療救助制度、五保供養(yǎng)制度、自然災(zāi)害生活救助制度等。其中農(nóng)村養(yǎng)老保險和新型合作醫(yī)療制度近幾年才開始在農(nóng)村開展，且因各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不同差別很大。相對于城鎮(zhèn)居民社會保障體系，農(nóng)村的社會保障體系相當(dāng)薄弱。而農(nóng)民工的社會保障制度更是處于一個尷尬的境地，既不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系，又由于自身職業(yè)和戶籍的原因不能加入城鎮(zhèn)醫(yī)療體系。并且考慮到建立農(nóng)民工社會保障會增加成本，雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)對建立農(nóng)民工社會保障持消極態(tài)度。目前有部分地區(qū)開始試行農(nóng)民工的.社會保障，但這些措施沒有考慮到農(nóng)民工的就業(yè)不穩(wěn)定、工作流動性強、社會保險賬戶難以接續(xù)等特點，不適應(yīng)農(nóng)民工的需求。導(dǎo)致農(nóng)民工參保面不廣、參保率不高、積極性不大，現(xiàn)在急需建立一個新的適合農(nóng)民工實際的社會保障制度。
2.2我國農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題
2.2.1農(nóng)民工文化水平低，法律維權(quán)意識差
廣東省是我國經(jīng)濟發(fā)展較早、較快的省份。也是吸納農(nóng)民工較多的省份。而從第五次人口普查的數(shù)據(jù)中，我們可以看到，在廣東省的農(nóng)民工群體中，年齡在29歲以下的農(nóng)民工占了74.21%，而在這部分人中其文化程度超過半數(shù)都是初中文化。這就說明我國農(nóng)村勞動力受教育的程度普遍很低。而從全國情況來看，農(nóng)村的教育水平與城鎮(zhèn)的差別較大，農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工的文化程度差異也較大，他們的文化水平相對而言比較低。而由于文化水平的原因，使得農(nóng)民工對于法律知識等的了解較少，對于醫(yī)療保險制度的認識也不夠，就算出現(xiàn)企業(yè)拒絕為農(nóng)民工支付社會保險，出現(xiàn)工傷時拒絕支付醫(yī)療費用的情況，大多數(shù)農(nóng)民工也不懂得利用法律武器進行維權(quán)，保障自身利益。
2.2.2農(nóng)民工社會保障法制不健全
在當(dāng)前我國法制化不斷完善的情況下，社會保障制度是解決民生問題的重要保障，但是目前，我國的社會保障制度仍不完善。國家出臺了一些制度也主要是保障城鎮(zhèn)居民。關(guān)于農(nóng)民工的社會保障立法幾乎處于真空狀態(tài)，現(xiàn)行的相關(guān)農(nóng)民工社會保障的立法也都是行政立法，主要是國務(wù)院和各部委發(fā)布的指導(dǎo)性條例、通知、決定等，立法效力層次低。并且在法律出臺后，由于監(jiān)督機制不完善等原因?qū)е缕湫Ч⒉幻黠@。另外在基金的征繳方面也缺乏強有力的法律制度，即使雇傭農(nóng)民工的個體戶、企業(yè)不為農(nóng)民工繳納保險金，農(nóng)民工也不能通過司法途徑進行維權(quán)。在企業(yè)出現(xiàn)參保率低、拖欠現(xiàn)象嚴(yán)重的情況下，就導(dǎo)致了農(nóng)民工對于參保的積極性也很低。這些都是由于農(nóng)民工社會保障法制不健全，致使農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度不能得到很好的實施。
2.2.3宣傳力度不夠，思想認識不到位
①宣傳力度不夠，盡管國家和地方政府出臺了一系列加快農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)的制度，但是由于宣傳和關(guān)注力度的不夠，致使企業(yè)和農(nóng)民工自身對參加醫(yī)療保險的重要性認識不夠，在行動上存在消極對待的心理。②地方政府的片面認識。某些地方政府僅從地方經(jīng)濟發(fā)展的眼前利益出發(fā)，忽視了農(nóng)民工的切身利益。他們認為為農(nóng)民工參保，會加大地方企業(yè)和外資企業(yè)的負擔(dān)，不利于地方經(jīng)濟的發(fā)展，甚至默許一些私營企業(yè)瞞報、漏報參保名額。正是因為地方政府的這些片面認識，使得農(nóng)民工醫(yī)療保險的推行更加困難。政府不僅沒有起到促進的作用，反而為了保護企業(yè)而損害農(nóng)民工的利益。③企業(yè)社會責(zé)任缺失。部分企業(yè)不能夠按照科學(xué)發(fā)展觀的要求切實關(guān)心農(nóng)民工的看病難問題，以繳費高、企業(yè)負擔(dān)過重為由而沒有繳納醫(yī)療保險，并以此來最大限度降低成本，獲得高額的經(jīng)濟回報。
2.2.4農(nóng)民工流動性大，各地醫(yī)療保險異地銜接困難重重
農(nóng)民工由于工作性質(zhì)的不同，使得他們在一個地方只停留半年或者一年就會離開，流動性非常大。但是我國現(xiàn)在所實行的醫(yī)療保險制度，一般是市級統(tǒng)籌，如果農(nóng)民工跨市就醫(yī)，醫(yī)療保險銜接時就出現(xiàn)了許多困難。并且每個地區(qū)由于經(jīng)濟水平等的不同，報銷比例等方面都會有差別。所以一旦農(nóng)民工出現(xiàn)跨市、跨省流動時，就只能將個人賬戶取走，統(tǒng)籌賬戶留在原地。這就導(dǎo)致了一些問題的發(fā)生：①農(nóng)民工害怕自己在繳納醫(yī)療保險后，不能從中受益，所以在一開始即不愿意投保。②雇主會利用農(nóng)民工流動性大這一點做文章，會提出工作滿一年才為其購買醫(yī)療保險等條件。使雇主在無形中規(guī)避了自己的責(zé)任。③加大醫(yī)療保險管理部門的工作難度。在年底會出現(xiàn)農(nóng)民工退保高潮，在年后可能又會參保，這樣就會造成反復(fù)參保、退保情況的發(fā)生，加大了醫(yī)療保險管理機構(gòu)的工作量。
3加強農(nóng)民工醫(yī)療保險建設(shè)的建議
3.1加強法律知識的宣傳和援助
針對我國農(nóng)民工法律意識淡薄的情況，政府可采取以下途徑來解決：①要加強對農(nóng)民工的法律知識宣傳，要充分利用電視、新聞、廣播等農(nóng)民工經(jīng)常接觸得到的媒介開展有關(guān)法律知識的宣傳，針對農(nóng)民工進行法律知識普及。也可招收一些法律專業(yè)的大學(xué)生或法律專業(yè)人士作為志愿者到農(nóng)民工密集區(qū)去宣傳法律知識。如為農(nóng)民工講解如何簽訂勞動合同、如何購買社會保險及簽訂勞動合同、購買社會保險對他們的益處，使農(nóng)民工法律意識加強；②切實做好農(nóng)民工的法律服務(wù)和援助工作，政府部門可以為農(nóng)民工提供免費的法律咨詢與服務(wù)，為農(nóng)民工開通法律援助電話，并成立幫助直通部門，免費為農(nóng)民工打官司，維護他們的權(quán)益；③加強立法責(zé)任，降低農(nóng)民工維權(quán)成本。面對我國嚴(yán)重的城鄉(xiāng)二元化社會結(jié)構(gòu)，農(nóng)民工的醫(yī)療保險存在很大的不公平待遇，農(nóng)民工在入醫(yī)療保險時處于一個兩難的境地。而這些問題是由政府、企業(yè)、農(nóng)民工三方面的原因共同造成的。政府所能夠做的是進一步完善和健全《勞動合同法》、制定《農(nóng)民工權(quán)益保護法》等勞動法律法規(guī)。使這些法律成為真正意義上保障農(nóng)民工合法權(quán)益的法律制度；④加強農(nóng)民工自身組織建設(shè)，輸入農(nóng)民工的當(dāng)?shù)卣畱?yīng)責(zé)成用工單位建立工會、共青團等群團組織，這些組織的建立在提高農(nóng)民工的社會地位的同時，也能夠使農(nóng)民工擁有一個交流的平臺，在農(nóng)民工進行維權(quán)時能夠提供幫助。
3.2改革社會保障制度，建立和完善城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度
①要建立適合農(nóng)民工需求的工傷保險制度。由于農(nóng)民工所從事工作的特點，使得農(nóng)民工身體上面臨更大的工傷風(fēng)險，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工大多為年輕人，他們因為大病住院的概率較小。而由于日常的一些傷病需要買藥醫(yī)治的概率要大得多。所以現(xiàn)行的一些大病住院才能報銷的醫(yī)療保險制度并不能完全滿足農(nóng)民工的需要。因此有必要盡快建立適合農(nóng)民需求的工傷保險制度；②要建立針對農(nóng)民工的醫(yī)療和大病保障制度。雖然農(nóng)民工患大病的幾率較小，但是一旦患病對于農(nóng)民工來說是難以承受的。大多數(shù)農(nóng)民工都是低收入群體，而且由于工作環(huán)境的原因，可能使其患一些職業(yè)病。在缺乏保障機制的情況下，患病尤其是大病不僅給農(nóng)民工造成身體的痛苦，而且還會導(dǎo)致失去工作，從而失去經(jīng)濟來源而陷于貧困。為最大范圍地分散農(nóng)民工的風(fēng)險，也應(yīng)當(dāng)建立針對農(nóng)民工的大病醫(yī)療費用部分社會統(tǒng)籌的保障機制；③要根據(jù)農(nóng)民工自身的特點將其分別納入不同的社會養(yǎng)老保險制度。我國現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度中主要分為針對城鎮(zhèn)居民的養(yǎng)老保險制度和針對農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險制度。對于不同的農(nóng)民工而言，他們所適合的養(yǎng)老保險制度也是不同的。如對于外出務(wù)工的農(nóng)民工而言，如果其擁有比較穩(wěn)定職業(yè)且已在城鎮(zhèn)就業(yè)較長時間，則可將他們納入城鎮(zhèn)社會養(yǎng)老保險體系，可以按照城鎮(zhèn)職工繳納養(yǎng)老保險費。而對于無穩(wěn)定職業(yè)且流動性較大的農(nóng)民工，則可以設(shè)計出一個針對此類農(nóng)民工的養(yǎng)老保險制度，如為農(nóng)民工提供不同檔次的繳費率，以供他們自由選擇。并且監(jiān)督雇傭單位根據(jù)農(nóng)民工的選擇繳納相應(yīng)的保險金額。而對于離土不離鄉(xiāng)的農(nóng)民工，則可將其納入農(nóng)村養(yǎng)老保險體系。四是實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，允許醫(yī)保賬戶省內(nèi)流動。目前的醫(yī)療保險大多是市級統(tǒng)籌，這使得勞動力在不同地區(qū)就診時醫(yī)療費用報銷困難，讓農(nóng)民工在就醫(yī)時不敢選擇大醫(yī)院進行治療，多數(shù)就在小診所治療，嚴(yán)重違背了醫(yī)療保險的初衷，沒有解決農(nóng)民工看病難的問題。實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌促進農(nóng)民工醫(yī)療保險賬戶的銜接，降低了農(nóng)民工受流動性大所帶來的就醫(yī)困難和報銷困難。另一方面，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，規(guī)定統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，按等級制定報銷比例，也有利于醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作。制訂統(tǒng)一的醫(yī)療保險法律制度，對于降低政府監(jiān)管的難度有很大作用。
醫(yī)療保險論文8
摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國團體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征。我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團體重大疾病醫(yī)療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。
關(guān)鍵詞：美國團體重大疾病醫(yī)療保險;特征;啟示
常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險完全不同。
一、美國團體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式
二、美國團體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負額的創(chuàng)新設(shè)計下被保險人擁有自主選擇權(quán)
1.年度自負額的廣泛應(yīng)用。美國團體重大疾病醫(yī)療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團體重大疾病醫(yī)療保險中是應(yīng)用年度自負額。這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費用可預(yù)知和預(yù)算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務(wù)，無論保險責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負額的創(chuàng)新設(shè)計。盡管絕大多數(shù)團體重大疾病醫(yī)療保險要求每一個日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內(nèi)進行累積。
(三)共保比例下對個人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額
共保比例是指對超過自負額的醫(yī)療費用部分，采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進行給付。絕大多數(shù)團體醫(yī)療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫(yī)療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟負擔(dān)，于是保險公司設(shè)計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。一些保險計劃以現(xiàn)金的形式表示一個最大數(shù)額限制，這個數(shù)額既包括自負額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達到規(guī)定數(shù)值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內(nèi)發(fā)生的保險范圍內(nèi)的費用。
(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障
美國團體重大疾病醫(yī)療保險在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費用及先進醫(yī)療程序的增加，團體重大疾病醫(yī)療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的.，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規(guī)定。
(五)保險責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”
絕大多數(shù)雇主提供的團體重大疾病醫(yī)療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區(qū)域事先給出的費用數(shù)額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區(qū)域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任和限制規(guī)定
三、美國團體重大疾病醫(yī)療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團體重大疾病醫(yī)療保險計劃中，在特定保險期間內(nèi)，保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病所導(dǎo)致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然后由保險人按照規(guī)定比例給付剩余費用，但不超過保單中規(guī)定的被保險人最高受益限額。
(二)補充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險基礎(chǔ)上增加提供重大疾病醫(yī)療保險，這時的團體重大疾病醫(yī)療保險就是作為一個補充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫(yī)療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協(xié)調(diào)兩個保險人，所以絕大多數(shù)都是由一家保險公司同時提供基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險和補充的重大疾病醫(yī)療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎(chǔ)性的住院及手術(shù)醫(yī)療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫(yī)療保險的給付。
四、美國團體重大疾病醫(yī)療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒有完全商業(yè)性的團體重大疾病醫(yī)療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區(qū)零散出臺的地方性團體重大疾病醫(yī)療保險規(guī)定，又多由勞動和社保機構(gòu)在運作，發(fā)展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。
(一)政府應(yīng)為發(fā)展團體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫(yī)療保險的主要提供者是雇主或企業(yè)，而這一險種的“高額補充醫(yī)療”特征，決定不可能長久使用部分地區(qū)出臺的“強制”購買規(guī)定來強迫雇主提供。要提高雇主或企業(yè)為雇員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經(jīng)濟政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。我國政府可以學(xué)習(xí)美國的這種做法，在雇主或企業(yè)為其雇員提供團體重大疾病醫(yī)療保險時，實行保費可列入企業(yè)成本，給企業(yè)稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業(yè)醫(yī)療保險的效益不理想，各家保險公司對發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險的積極性普遍較低，并且經(jīng)常停售一些商業(yè)醫(yī)療險種。鑒于團體重大疾病醫(yī)療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經(jīng)營的團體重大疾病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)免征營業(yè)稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業(yè)保險公司應(yīng)為發(fā)展團體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的經(jīng)營支持
醫(yī)療體制的改革使人們對商業(yè)醫(yī)療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風(fēng)險給人們帶來的“風(fēng)險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉(zhuǎn)換為現(xiàn)實的購買力，還需保險公司在產(chǎn)品開發(fā)上多動腦筋。現(xiàn)實經(jīng)營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業(yè)保險公司應(yīng)該通過創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計來避免團體重大疾病醫(yī)療保險出現(xiàn)這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創(chuàng)新設(shè)計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分?jǐn)偟钠陂g，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標(biāo)準(zhǔn)，而較高的自負額標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的卻是較低保費。
另一方面學(xué)習(xí)美國對“合理及慣例的費用”不同區(qū)域不同給付標(biāo)準(zhǔn)的做法，保險公司可以根據(jù)國內(nèi)各地不同的醫(yī)療消費水平、基本醫(yī)療保障水平，設(shè)定團體重大疾病醫(yī)療保險的差異化給付標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)費率，改變以往醫(yī)療保險全國統(tǒng)一條款、統(tǒng)一費率的呆板做法。
(三)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為發(fā)展團體重大疾病醫(yī)療保險提供有力的管理支持
長期以來醫(yī)療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫(yī)療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業(yè)醫(yī)療保險中，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，保險公司是醫(yī)療服務(wù)的購買者，由于醫(yī)療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性較強，因而醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療費用起主導(dǎo)作用。鑒于醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫(yī)療保險時，必須得到醫(yī)療機構(gòu)有力的管理支持。盡快尋求與醫(yī)療機構(gòu)的合作，并與之形成有共同經(jīng)濟利益的聯(lián)合體，從而增強保險公司對醫(yī)療費用支出的控制權(quán)。國內(nèi)保險公司可以學(xué)習(xí)美國先進的管理式醫(yī)療保險模式(如美國的PPO“優(yōu)先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務(wù)的同時，實現(xiàn)對整個治療過程的有效監(jiān)控。
醫(yī)療保險論文9
摘要：
從制度上看，醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算問題主要源于我國社會保險的屬地化管理。從現(xiàn)實的角度來講，地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不均衡、人口流動加速以及老齡化程度的深化都使得跨區(qū)域人口流動變得頻繁與復(fù)雜。上述現(xiàn)象都使得基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決變得迫在眉睫。本文從現(xiàn)狀問題與對策三個方面簡要地進行論述，以期為我國解決基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決提供可行與理性的解決路徑。
關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)結(jié)算 問題 對策
一、異地就醫(yī)結(jié)算的根源
醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人由于異地工作、安置、轉(zhuǎn)診或因差旅探親等其他原因在參保統(tǒng)籌區(qū)之外的地方接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生醫(yī)療費用支出后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療費用結(jié)算業(yè)務(wù)。產(chǎn)生異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因，總的來說包括如下幾個方面。首先是我國日益加快的人口流動節(jié)奏。城市化的不斷加速、市場經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展、新興市場的開辟以及投資熱點的轉(zhuǎn)移都促使著人口流動變得頻繁而復(fù)雜。截至到20xx年底，我國流動人口總數(shù)達到2.53億人，占全國人口的近20%。如何更好的保障這些流動人口的經(jīng)濟、生存、健康等基本權(quán)利成為更需要被重視的問題。其次，人口老齡化的深入發(fā)展使異地就醫(yī)需求不斷擴大。早在21世紀(jì)初期我國便邁入了老齡化社會的大門。從20xx年的到20xx的15年間我國65歲以上老年人及老年人口撫養(yǎng)比呈現(xiàn)著一個逐年增長的態(tài)勢。截止到20xx年我國65歲以上的老年人口已達到1.37億人次，老年人口撫養(yǎng)比達到13.7%。除了老齡化的深入，時代的發(fā)展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鳥養(yǎng)老的走俏也使得異地就醫(yī)需求增加。這些轉(zhuǎn)變都使得異地就醫(yī)結(jié)算面臨著新的挑戰(zhàn)。再次，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不均，這種衛(wèi)生資源的不均衡分布為異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的產(chǎn)生提供了條件。在相同的經(jīng)濟水平之下，大部分人更傾向于選擇衛(wèi)生資源更為豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。這說明城市發(fā)展水平不均也會帶來明顯的醫(yī)療服務(wù)資源梯度布局問題。因此，由醫(yī)療資源匱乏而產(chǎn)生的異地就醫(yī)也是異地就醫(yī)結(jié)算問題的一個組成原因。最后，在我國社會醫(yī)療保險建立之初統(tǒng)籌層次的設(shè)定以縣市為宜，因此我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次一直保持著較低的層次，這在無形中便放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量。同時，屬地化的管理原則也使異地就醫(yī)結(jié)算程序繁冗。這都加重了異地就醫(yī)結(jié)算所面臨的問題。
二、當(dāng)前各地的實踐狀況
在相應(yīng)政策的支持之下，部分省份結(jié)合本地的實際情況進行了一系列的實踐。其中以海南省和長江三角洲地區(qū)為代表。
1.海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算實踐狀況。
1.1海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式。結(jié)算模式是解決結(jié)算問題的核心。應(yīng)對省內(nèi)異地結(jié)算時主要通過建成統(tǒng)一管理平臺，規(guī)范互信互認結(jié)算機制，制訂跨市縣的結(jié)算流程。參保人可在省內(nèi)任意定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并即時結(jié)算。在處理跨省結(jié)算時采取的主要有參保地結(jié)算、就醫(yī)地結(jié)算以及點對點結(jié)算三種方式。參保地結(jié)算是海南采取的主要方式，前提是兩地簽訂異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議。當(dāng)發(fā)生異地就醫(yī)行為后，就醫(yī)地將患者信息回傳平臺并由參保地醫(yī)保機構(gòu)審核后進行費用結(jié)算。就醫(yī)地結(jié)算是就醫(yī)地與參保地在雙方系統(tǒng)中開發(fā)對方結(jié)算模塊，當(dāng)產(chǎn)生異地就醫(yī)時，就醫(yī)地按參保地模塊要求進行即時結(jié)算。這種方式的前提是雙方醫(yī)保政策差異較小且互信互認，因此采取該種方式的地區(qū)較少。第三是點對點的結(jié)算辦法。這種方式僅限于參保人異地聚居的地區(qū)，通過信息回傳、參保地審核以及就醫(yī)地結(jié)算的方式與參保人結(jié)算。
1.2海南基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題。信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是結(jié)算工作的重點，但由于協(xié)議雙方可能存在的利益協(xié)調(diào)不順會造成網(wǎng)上服務(wù)開展受阻。同時，雖然有網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺的'支持，但是并不是所有的結(jié)算方式都能夠?qū)崿F(xiàn)完全即時結(jié)算。其次，監(jiān)管要涉及到參保與就醫(yī)兩地的醫(yī)保管理機構(gòu)，由誰監(jiān)管、如何監(jiān)管便成為棘手的問題。同時由于異地就醫(yī)結(jié)算費用占總體費用比重較小，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方也不愿為此投入過多費用來運營與維護。
2.長江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算實踐狀況。
2.1長江三角洲地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式。長江三角洲采用的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算模式主要有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和委托代理方式。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式是指搭建城市間的信息平臺，傳輸共享參保人醫(yī)療信息以實現(xiàn)就醫(yī)地?zé)o障礙就醫(yī)及實時結(jié)算。委托代理是指在城市間設(shè)立委托代理窗口，憑借票據(jù)到就醫(yī)地設(shè)立的代理窗口進行核保核銷。目前，江蘇、浙江兩省均已建立覆蓋全省的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，省內(nèi)各區(qū)市依托平臺，利用通信網(wǎng)絡(luò)采取聯(lián)網(wǎng)方式進行實時結(jié)算。此外，江浙兩省與上海市之間主要采用的是委托代理結(jié)算方式。
2.2長江三角洲基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題。長三角地區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題主要集中在資金給付、異地協(xié)作以及信息化構(gòu)建上。異地就醫(yī)結(jié)算所需的周轉(zhuǎn)資金從何處列支并沒有明確的政策安排資；異地就醫(yī)協(xié)作溝通不暢，經(jīng)濟發(fā)達城市云南流動人口多面臨更多壓力；信息化水平不高，城市間互聯(lián)互通網(wǎng)絡(luò)尚未完全形成。
三、我國異地結(jié)算存在的主要問題及原因分析
1.制度碎片化，操作難度大。
從橫向來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共同構(gòu)成保障城鄉(xiāng)居民基本健康安全的基本醫(yī)療保障體系的。三者在對象覆蓋、籌資水平以及管理主體都有不同又有所重疊。從縱向來看，經(jīng)濟社會的梯度發(fā)展、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保制度的屬地管理也使得城鄉(xiāng)之間地區(qū)之間政策實施狀況的差異巨大。
2.信息系統(tǒng)各異，信息共享難度大。
各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建、信息含量與精度的不同使得各地信息交換易遭遇困難。此外，醫(yī)療信息安全性的要求使各地對信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行嚴(yán)格封閉的維護，這也會造成信息的交互障礙。信息阻塞使得基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結(jié)算無法順利開展。
3.缺乏部門溝通，沖突難以協(xié)調(diào)。
異地結(jié)算所要涉及的主體較多且構(gòu)成較復(fù)雜。這種跨時空地域的構(gòu)成為異地結(jié)算增添不少困難。患者的流動一般也會帶來醫(yī)療資源配置的變化以及資金的跨地區(qū)轉(zhuǎn)移，這種流轉(zhuǎn)通常會涉及到地區(qū)間的利益分配，在沒有統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制調(diào)配下易造成部門間的不合作。
四、完善異地結(jié)算的對策
1.消除醫(yī)保政策差異。
醫(yī)保政策的統(tǒng)一是實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的最終解決方式。因此，我國應(yīng)加強基本醫(yī)療保險制度的頂層設(shè)計逐步縮小直至取消基本醫(yī)療保險不同制度間的城鄉(xiāng)差異、地區(qū)差異以及職業(yè)差異。這不僅有利于理順我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，同時也能夠從根本上減小異地就醫(yī)結(jié)算的阻力。
2.完善信息平臺搭建。
數(shù)據(jù)共享是異地就醫(yī)結(jié)算順利進行的條件，因此在提高統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，搭建全國通行的信息服務(wù)平臺，拓展和強化社會保障卡的使用范圍和功能，加強醫(yī)保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性與安全性，防范信息泄漏等問題的出現(xiàn)。
3.完善異地就醫(yī)協(xié)作監(jiān)管制度。
地區(qū)與機構(gòu)間的良性合作是異地就醫(yī)結(jié)算順利完成的助推劑。建立一套異地結(jié)算協(xié)作機制來規(guī)范與管理異地就醫(yī)結(jié)算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區(qū)機構(gòu)間合作的規(guī)范與管理同時也能加強對醫(yī)療服務(wù)使用方與提供方的雙向監(jiān)管，為結(jié)算工作的順利開展提供保證。
參考文獻：
[1]甘銀艷.醫(yī)保異地結(jié)算實踐探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，20xx(5):49-51.
[2]宋魯霞，冷世堯.省內(nèi)醫(yī)保異地即時結(jié)算的瓶頸與對策研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，20xx(5):30-31.
[3]鄭先平，劉雅，傅強輝.社會醫(yī)療保險異地結(jié)算問題及對策探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,20xx(2).
[4]劉瑋瑋，賈洪波.基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,20xx(6).
[5]林存斌.異地就醫(yī)結(jié)算辦法及付費方式探索——基于海南省的實踐[J].中國醫(yī)療保險，20xx（4）.
醫(yī)療保險論文10
我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫(yī)療體制的改革，都是被動地根據(jù)目前發(fā)展中所面臨的問題制定的政策或進行的改革，在醫(yī)療保險制度形成初期就缺少對于長遠的統(tǒng)籌和規(guī)劃，使得制度之間不具有連續(xù)性，帶有“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的特點，進而我國的醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出一種碎片化的現(xiàn)狀，也帶來了很多相關(guān)領(lǐng)域的問題。其次，城鄉(xiāng)分割的二元體制的影響。一直以來，我國都存在著城鄉(xiāng)分割的二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，很多相關(guān)制度在此基礎(chǔ)上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫(yī)療保險制度，也正是在適應(yīng)我國的二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上形成發(fā)展的。建國初期，國家經(jīng)濟建設(shè)落后，沒有足夠的資金進行社會保障建設(shè)，而為了社會的穩(wěn)定，先保障了企業(yè)職工以及機關(guān)、事業(yè)單位職工。后來開始在農(nóng)村探索適合農(nóng)村的社會保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無法與城鎮(zhèn)居民進行比較。隨著改革開放及我國市場經(jīng)濟體制改革的進一步深入，城市與農(nóng)村的經(jīng)濟社會差距進一步擴大，城鄉(xiāng)二元分割的社會保障體系也進一步加劇。再次，各種醫(yī)療保險制度之間缺乏銜接性和轉(zhuǎn)換機制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)療保險制度共同構(gòu)成了我國的社會醫(yī)療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無法進行正常的職業(yè)間的流動。而且，三項制度由社保、衛(wèi)生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫(yī)療保險困難重重。這同時也對醫(yī)療保險的連續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。
我國醫(yī)療保險碎片化的后果
1、階層固化
社會流動是一種普遍現(xiàn)象，本著公平、開放和合理的原則進行。社會階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的。“公共政策可能滿懷希望的強調(diào)那些用于增加機會或者使機會平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素。”②然而，就目前來看，不管是公務(wù)人員或事業(yè)單位人員流動到企業(yè)、城鎮(zhèn)居民流動到農(nóng)村成為農(nóng)民等等，醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)續(xù)都是難題。這就使得社會各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來較大的交易成本和困難，而且不利于社會融合。”③醫(yī)療保險的種類一定程度上已經(jīng)成為了身份的象征，諸如農(nóng)民、失業(yè)人員的社會底層受到的醫(yī)療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統(tǒng)性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺”的社會心理。比階層固化更嚴(yán)重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來說，“由于極度的失落和強烈的不滿情緒，會增強階層內(nèi)部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫(yī)療保險制度，使階層固化更加鞏固。
2、地域固化
在我國的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)/農(nóng)村區(qū)隔將居民與農(nóng)民的相關(guān)社會權(quán)利區(qū)分成兩個世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內(nèi)用行政力量形塑出鮮明的階層化社會公民權(quán)。”⑤但是隨著改革開放的進行，戶籍制度的放寬，地區(qū)性福利制度的興起成為重新劃分社會公民權(quán)身份的新標(biāo)尺。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的改革趨勢是先試點后推廣，各個地區(qū)摸索適合自己地區(qū)特色的醫(yī)療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮(zhèn)江模式”“昆山模式”等不同地區(qū)的試點模式，進一步深化了不同地區(qū)之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統(tǒng)一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個社會的努力。某些發(fā)達省份內(nèi)部，已經(jīng)開始醫(yī)療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區(qū)域內(nèi)部進行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區(qū)之間醫(yī)療保險權(quán)利的中斷。這一定程度上導(dǎo)致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動。
醫(yī)療保險碎片化整合的建議
1、以底線公平為基礎(chǔ)，消除醫(yī)療保險制度階層化的理論根據(jù)
制度設(shè)計需要有價值理念作為理論基礎(chǔ)，并以指導(dǎo)思想甚至法律的方式確定下來，以期在之后的改革和發(fā)展中指引制度設(shè)計和改革發(fā)展的方向。公平作為價值基礎(chǔ)，是政府和國家進行制度設(shè)計時首先應(yīng)當(dāng)考慮到的。“公正是社會制度的.首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個社會福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫(yī)療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎(chǔ)。針對我國醫(yī)療保險體系復(fù)雜的現(xiàn)狀，需要的就是具有彈性的社會公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫(yī)療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會都能認可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來保障，不管是窮人還是富人，都享有無差別的公平；而底線之上，則體現(xiàn)的是有差別的公平，根據(jù)不同的承受能力滿足不同層次的需求。
2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標(biāo)簽
全民醫(yī)保把全體國民都納入了醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫(yī)療保障。這包括了三個層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進入醫(yī)保范圍的人納入到制度內(nèi)部，實現(xiàn)制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業(yè)等因素的差異而被排除在醫(yī)保范圍之外。二是在政策執(zhí)行的層面，確保每個人都有能力參與到醫(yī)療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會參與醫(yī)療保險，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學(xué)者也因此提出需要特別關(guān)注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進行政策傾斜和照顧的過程中，無疑又強化了各階層的差別給社會底層貼上了標(biāo)簽。前面已經(jīng)提到過，醫(yī)療保險作為最基本的生存需求，是政府的責(zé)任，需要政府的財政的支持，給予每個人底線之下的一致對待，使全民醫(yī)保從制度層面落實到現(xiàn)實中，實現(xiàn)參與的全面覆蓋。三是在整個政策過程中，要做到公平對待，參與醫(yī)療保險的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合為目標(biāo)，建立統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險出現(xiàn)的時間不同，政策設(shè)計和制定的背景、內(nèi)容都有所差異，有著各自的參保對象、籌資渠道、繳費標(biāo)準(zhǔn)和不同的醫(yī)療保險待遇。在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險進行合并，打破城鄉(xiāng)戶籍的限制，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。以就業(yè)和非就業(yè)為界限，將基本醫(yī)療保險制度整合為兩項，就業(yè)的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)民工也參與此項制度；非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。其次，提高統(tǒng)籌層次，達到省級統(tǒng)籌。在我國現(xiàn)行的財政體系下，省域內(nèi)的經(jīng)濟社會發(fā)展水平及實行的醫(yī)療保險制度相差不是很大，且省級財政協(xié)調(diào)比較容易實現(xiàn)，醫(yī)療保險制度的省級統(tǒng)籌有實現(xiàn)的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的差距，最終實現(xiàn)不分職工與居民的統(tǒng)籌的國民醫(yī)保制度。
醫(yī)療保險論文11
一、研究對象與方法
研究方法包括：用文獻資料法收集和分析我國職工健身運動的史料；用抽樣問卷調(diào)查法研究現(xiàn)狀和變化。抽樣點以體育場、江濱、廣場和登山路口等健身運動人群密集地為主；調(diào)查時間以周六、周日為主，以保證抽樣的全面性。其中，醫(yī)保實施前的情況是被調(diào)查對象實施醫(yī)保前2~3個月情況的回顧。問卷由調(diào)查員現(xiàn)場訪問、登錄和回收，以保證調(diào)查的準(zhǔn)確性和回收率。問卷共發(fā)放和回收1500份，剔除因年齡超出范圍、填寫不清或不詳?shù)惹闆r54份，回收有效問卷共1446份，有效回收率為96.4%。最后，用統(tǒng)計方法分析和處理數(shù)據(jù)。
二、結(jié)果
1.防病治病是職工參加健身運動的重要目的
人們參加健身運動的動機，是千差萬別、因人而異的。研究人員分析動機時，也根據(jù)各自的需要進行了分類。有人將體育鍛煉的目的分成“初級目的是帶有明顯功利性的，如為醫(yī)治疾病、延年益壽等；較高層次的目的是在康樂基礎(chǔ)上具有享樂性質(zhì)”兩個層次。也有人將動機分成“增進健康、興趣愛好、調(diào)劑生活、增強體力、美化體型”。而俄羅斯學(xué)者則把它分成“增進體質(zhì)、社會交往、表現(xiàn)能力、追求完善、向往大自然等”。結(jié)果表明，以防病治病為目的的健身運動比例增長較快，從實施醫(yī)保前的28.3%提高到了45.7%，增幅達到61.9%。
2.職工健身運動的行為量呈增長趨勢
運動行為是實現(xiàn)健身運動目的的唯一途徑，行為量則是主體對行為效果、可支配時間、環(huán)境條件的允許程度等主觀和客觀原因的必然反映。為此，我們對參與健身運動人員數(shù)量的變化、活動的頻次和持續(xù)時間進行了調(diào)查。在被調(diào)查的1446人中，醫(yī)保實施之前有規(guī)律性地參加運動的人數(shù)是891人，占被調(diào)查對象的61.6%，而醫(yī)保實施之后的人數(shù)增加到1238人，占總?cè)藬?shù)的85.6%。這說明參與健身運動的人對運動重要性的認識在提高。
3.科學(xué)健身知識需求明顯增加
通過問卷調(diào)查，參加健身運動的職工已掌握的科學(xué)健身知識和對知識需求的情況。事實表明，大部分職工不了解或很少知道這方面的知識，其比例高達被調(diào)查對象的90%左右。這種情況在醫(yī)保實施前后有明顯變化。在訪談中，很多人對如何使用脈搏或心率評價運動強度、自己根據(jù)什么選擇現(xiàn)在的運動方式和運動量均一無所知。誠如上海的兩位被訪者所說的，“有運動總是好的”。這表明一部分人把運動基本當(dāng)做一種想當(dāng)然的行為，幸好存在這種認識的.人正在變得愈來愈少。
三、分析和討論
調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)保制度的實施已對我國城鎮(zhèn)職工參加健身運動產(chǎn)生了明顯的影響。職工參與健身運動的觀念和行為都發(fā)生了變化，對科學(xué)健身增加了許多需求。醫(yī)保制度的實施正在以一種特殊而強大的環(huán)境壓力推動著全民健身運動的開展。以防病治病為目的參加健身運動的人數(shù)比例升高，主要有三個原因：一是醫(yī)保制度實施后，為了防病治病，新加入健身運動行列的人在增加。且在今后較長的一段時間里，這類職工人數(shù)還會呈增長趨勢；二是原來以休閑、娛樂等為主要目的的人，開始意識到健身對治病、防病的重要性，轉(zhuǎn)變了參與目的；三是調(diào)查對象的年齡偏大，集中在40～70歲，而偏重于休閑、娛樂和交往為目的的年輕群體不在調(diào)查范圍之內(nèi)。但是不管怎樣，以防病、治病為主要目的而參加健身運動的傾向已成為不爭的事實。其次，引起我們關(guān)注的問題是大量參與健身運動的職工嚴(yán)重缺乏科學(xué)的健身知識。調(diào)查材料表明，無論在醫(yī)保實施前或?qū)嵤┖螅鄙倏茖W(xué)健身知識的人占參與者的90%左右。我們認為，缺乏對大眾健身和運動防病治病的科研，是造成這一局面的社會原因。
四、結(jié)論和建議
醫(yī)保制度實施后，職工參與健身運動的人數(shù)已有明顯增加，防病治病已成為多數(shù)中老年人健身的目的。參加頻次的增多、持續(xù)時間的延長，都表明健身運動的行為變得更加主動積極。但是，廣大職工缺少健身和防病治病的科學(xué)知識，影響了健身運動的效果。為此，我們建議:第一，國家在降低醫(yī)療費用負擔(dān)后，應(yīng)撥出一定的經(jīng)費，并把各地的體育彩票收入按一定比例，投入到職工健身運動的研究工作中。第二，把健身運動的防病和治病原理、方法和評價體系的研究作為近期的主要任務(wù)，加強對我國常見慢性病防治的簡易評價指標(biāo)體系和針對性強、實用性好的運動處方的研究與推廣。第三，盡快設(shè)計和推廣一些簡便易行，特別適合城市現(xiàn)有條件，又有健身、防病、治病實效的運動形式，供參與健身運動的職工選擇。第四，相關(guān)部門應(yīng)建立健身運動的咨詢指導(dǎo)機構(gòu)，做好指導(dǎo)人員的培訓(xùn)工作。只有這些指導(dǎo)人員成為了專家，才能較好地宣傳科學(xué)的健身知識。此外，相關(guān)部門還應(yīng)組織有經(jīng)驗的專業(yè)人員編寫、出版有較強實用性的健身指導(dǎo)叢書。
醫(yī)療保險論文12
【摘要】我國人口老齡化越來越嚴(yán)重，醫(yī)療保險已經(jīng)成為人們生活的最基本保障，因此本文將對醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題進行分析，探究其解決措施。醫(yī)療保險檔案記錄著人們的基本資料，當(dāng)人們需要用到醫(yī)療保險時必須要通過保險檔案記錄，但是當(dāng)下很多醫(yī)療機構(gòu)并不重視醫(yī)療保險檔案工作，管理力度較弱，因此相關(guān)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療保險管理。醫(yī)療保險檔案管理與參保人員的利益有著密切聯(lián)系，所以加強管理強度，解決醫(yī)療保險檔案管理中的問題能夠有效提高參保人員的業(yè)務(wù)體驗。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；檔案管理；問題；解決措施
一、醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題
（一）醫(yī)療保險檔案管理技術(shù)落后
我國信息技術(shù)發(fā)展迅速，已經(jīng)進入了信息化時代，但是醫(yī)療機構(gòu)在進行檔案管理時仍然在使用傳統(tǒng)的管理技術(shù)，影響參保人員的業(yè)務(wù)體驗。現(xiàn)在信息化檔案管理技術(shù)可以將參保人員的信息記錄到電腦硬盤當(dāng)中，這些信息是可以進行備份的，基本不會出現(xiàn)損壞，并且管理系統(tǒng)中有快速查詢功能，只需要輸入一些關(guān)鍵字就可以快速地定位參保人員檔案，有效地提高了檔案管理效率。相比之下，傳統(tǒng)醫(yī)療保險檔案管理非常不安全，在查找信息時效率很低，隨著我國人口老齡化加深，醫(yī)療保險使用量必然會繼續(xù)增加，所以傳統(tǒng)的醫(yī)療保險檔案管理方式必然會被淘汰掉。
（二）醫(yī)療保險檔案管理強度低
醫(yī)療保險檔案是參保依據(jù)，參保人員在進行續(xù)保、調(diào)換工作時都需要使用醫(yī)療保險檔案，可以說醫(yī)療保險檔案與參保人員的生活息息相關(guān)。但是就目前而言，很多醫(yī)療機構(gòu)并不重視檔案管理工作，缺乏專業(yè)的管理團隊，導(dǎo)致醫(yī)療保險檔案丟失或者只是對醫(yī)療保險檔案進行簡單的排序，仍然沒有解決掉保險檔案查找效率低的問題。管理人員并沒有真正地意識到檔案管理的重要意義，不能夠全身心地為參保人員服務(wù)，工作態(tài)度不端正，在檔案管理上無法滿足參保人員的需求，很容易導(dǎo)致參保人員與醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生糾紛，影響社會安定。
（三）醫(yī)療保險檔案管理制度不完善
醫(yī)療保險檔案管理制度不完善是檔案管理工作中存在的主要問題，很多醫(yī)療機構(gòu)并沒有改善管理制度，對醫(yī)療保險管理工作沒有進行明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)部門需要使用醫(yī)療保險就會去查找保險檔案，對于保險檔案的使用非常隨意，一旦保險檔案丟失就很難找到責(zé)任人，并且很多醫(yī)療人員為了使用檔案方便不會將檔案歸還到存儲室，導(dǎo)致參保人員的基本信息泄露，影響參保人員的正常生活。
（四）檔案管理人員能力低
醫(yī)療保險檔案的使用以及存儲都需要管理人員操作，所以檔案管理人員的能力對檔案管理有著直接影響。由于醫(yī)療機構(gòu)對于保險檔案管理工作不重視，在招收檔案管理人員時并不會對其綜合素質(zhì)進行要求，導(dǎo)致管理人員無法嚴(yán)格遵守檔案管理條例。管理人才是屬于復(fù)合型人才，醫(yī)療檔案管理人員應(yīng)當(dāng)對檔案管理條例有充足的了解，并且能夠嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。一個品德優(yōu)秀的檔案管理人員可以給參保人留下良好的印象，所以，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視管理人員的能力，提高檔案管理人員整體素質(zhì)。
（五）缺乏培訓(xùn)機構(gòu)
專業(yè)管理人才屬于復(fù)合型人才，培養(yǎng)難度非常大，但是就醫(yī)療檔案管理來講，管理人才只需要了解檔案管理條例，擁有查找和記錄數(shù)據(jù)的'能力就能夠很好地完成檔案管理工作，但是由于醫(yī)療機構(gòu)不重視檔案管理工作，缺乏對管理員的培訓(xùn)，管理人員只能按照最基本的管理流程對檔案進行管理。隨著醫(yī)療壓力的不斷增加，檔案管理工作效率必須要得到提升，目前的檔案管理效率遠遠不能滿足人們的需求，如果醫(yī)療機構(gòu)不能夠加強培訓(xùn)工作，提高檔案管理人員的相關(guān)能力，參保人的就醫(yī)體驗必然會受到影響。
二、醫(yī)療保險檔案管理中問題的解決措施
想要加強醫(yī)療保險檔案的管理，首先要完善檔案管理制度，對醫(yī)療保險檔案工作進行明確分工。醫(yī)療保險檔案管理是參保人行使權(quán)益的依據(jù)，對參保人的生活有著重要的意義，我國對醫(yī)療保險檔案管理有著明確的法律規(guī)定，所以，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善檔案管理制度，為參保人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)療保險檔案管理工作必須要有明確的管理制度來約束管理人員，以便醫(yī)療保險檔案出現(xiàn)問題時能夠找到負責(zé)人，同時醫(yī)療管理制度應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循我國相關(guān)法律規(guī)定，為醫(yī)療保險檔案管理工作提供法律支持。其次，傳統(tǒng)的管理模式已經(jīng)不能夠滿足當(dāng)代人的需求，傳統(tǒng)檔案管理效率非常低，所以醫(yī)療檔案管理工作應(yīng)當(dāng)引入先進技術(shù)，與信息化時代接軌。通過信息化管理系統(tǒng)能夠?qū)⑨t(yī)療檔案信息收錄到硬盤當(dāng)中，可以儲存大量的檔案資料，在查找信息的時候非常便捷，還能夠設(shè)置訪問權(quán)益，加密參保人的信息，同時，醫(yī)療機構(gòu)還可以建立網(wǎng)絡(luò)平臺，使參保人在智能設(shè)備上就可以進行續(xù)保，這樣能夠有效地提高醫(yī)療保險檔案管理效率，為參保人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
三、小結(jié)
醫(yī)療保險檔案是參保人行使相應(yīng)權(quán)利的依據(jù)，與參保人的生活有著密切的聯(lián)系，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予檔案管理工作高度重視，積極采取相關(guān)措施解決檔案管理工作問題。當(dāng)下醫(yī)療保險檔案管理工作存在的問題主要是醫(yī)療機構(gòu)對檔案管理工作不夠重視和管理人員能力不足，所以醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善管理制度，引進高新管理技術(shù)，提高檔案管理效率，并且建立培訓(xùn)機構(gòu)提高管理人員的能力，切實解決醫(yī)療保險檔案管理存在的問題。
【參考文獻】
[1]時靜.淺析提升醫(yī)療保險檔案管理水平和服務(wù)能力的具體策略[J].管理觀察,20xx,05(34).
[2]王毅.醫(yī)療保險檔案管理存在的不足和優(yōu)化方案解析[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報,20xx,08(09).
[3]付慧茹.醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心檔案管理體制改革的研究[J].經(jīng)營管理者,20xx,07(30).
醫(yī)療保險論文13
摘要：目前，隨著國民經(jīng)濟增長，我國醫(yī)療保險體系也發(fā)生了鮮明的變化，其潛在的弊端越來越突出。如何滿足廣大群眾的需求，推進職工遠程醫(yī)療保障服務(wù)項目發(fā)展，尤其保證職工醫(yī)療保險遠程化順利進行是目前迫切需要解決的難題。論文探究職工醫(yī)療保險在企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、政府三方，都牽扯著許多難題。論文在探究職工醫(yī)療保險遠程化相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，分析其職工醫(yī)療保險遠程化的現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)其中存在的主要問題，最后針對這些問題，對落實管理工作、實施相關(guān)措施等方面提出一些建議。最終，為進一步加強和完善我國職工的醫(yī)療保險制度而努力。
關(guān)鍵詞：職工;醫(yī)療保險;遠程化
將遠程醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結(jié)合，具有深遠的意義。
一、職工醫(yī)療保險遠程化相關(guān)概念
(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設(shè)個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當(dāng)參保的職員在患病就診時所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構(gòu)對職員進行相應(yīng)金額的經(jīng)濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫(yī)療保險
遠程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡(luò)科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設(shè)備，這些技術(shù)可以遠程操控，在一些醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠地區(qū)，進行醫(yī)療服務(wù)。遠程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應(yīng)用。而職工遠程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務(wù)項目體系。
二、職工醫(yī)療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫(yī)療報銷不足
遠程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務(wù)人員的'積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導(dǎo)致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險保險不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡(luò)為主要平臺的遠程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應(yīng)用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標(biāo)準(zhǔn)沒有一個明確的界定，進而導(dǎo)致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關(guān)部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴(yán)重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導(dǎo)致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫(yī)療服務(wù)包括不應(yīng)該緊緊局限于一般遠程醫(yī)療服務(wù)，也應(yīng)該提供一些特殊遠程醫(yī)療服務(wù)，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應(yīng)該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費;有的醫(yī)院因醫(yī)保基金不能及時足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人;有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險遠程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報銷比率
隨著目前遠程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到了遠程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構(gòu)以及政府來講，應(yīng)該將繼續(xù)擴大遠程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務(wù)。報銷是遠程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠程醫(yī)療服務(wù)制定完備的新的法律。為此，遠程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商應(yīng)該接受探索支付模型超越費用的服務(wù)償還機制。另外，根據(jù)機構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務(wù)。遠程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務(wù)。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應(yīng)該提倡更多的醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃遠程醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面。尤其，應(yīng)該大力引進一些先進的遠程技術(shù)，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務(wù)。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學(xué)精密而且還運用于遠距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。例如現(xiàn)在，很多國家的遠程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)十分成熟，可以采用遠程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應(yīng)該擴大職工遠程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務(wù)功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應(yīng)該將計算機應(yīng)用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應(yīng)該規(guī)范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應(yīng)該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠程醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)在全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構(gòu)提請遠程會診前應(yīng)首先實施院內(nèi)會診，遠程會診服務(wù)項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，認真做好項目對應(yīng)及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結(jié)算等工作，務(wù)必做好及時結(jié)付醫(yī)保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫(yī)療服務(wù)項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務(wù)，隱性債務(wù)也就是評價社會保險基金負債規(guī)模的重要指標(biāo)。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當(dāng)中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務(wù)對醫(yī)保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務(wù)的措施。所以，也應(yīng)該加強醫(yī)療機構(gòu)之間的遠程會診、遠程醫(yī)學(xué)教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務(wù)水平。
參考文獻：
[1]丁冠男,李卉.大慶石化職工醫(yī)療保險的遠程化管理解決方案[J].計算機系統(tǒng)應(yīng)用,20xx,11(4):52-53.
[2]黃思南.聚類分析數(shù)據(jù)挖掘方法在企業(yè)補充醫(yī)療保險中的作用[J].哈爾濱鐵道科技,20xx(2):8-11.
[3]朱小龍,楊鶴標(biāo),查杰民.職工醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的研究[J].計算機應(yīng)用與軟件,1997(1):40-46.
[4]楊瑩,李超峰,林達峻,等.遠程技術(shù)對醫(yī)保結(jié)算的優(yōu)化[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,20xx,35(3):34-37.
[5]頊慶坤,劉彥偉.醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計[J].計算機與網(wǎng)絡(luò),20xx(3):56-57.
[6]劉云,溫曉霞,張建榮.職工醫(yī)療保險中醫(yī)保機構(gòu)信息管理系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)[J].微電子學(xué)與計算,20xx(12):10-11+24.
醫(yī)療保險論文14
摘要：隨著市場競爭的加劇，企業(yè)在經(jīng)營發(fā)展中，實施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫(yī)療保險制度的實施。本文首先分析了人力資源外包對醫(yī)療保險的促進作用，然后指出提升醫(yī)療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;人力資源外包;促進作用;提升措施
醫(yī)療保險是我國社會保障制度中的重要內(nèi)容，可以補償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失，避免發(fā)生因病致貧的現(xiàn)象。而人力資源外包，則是一種先進的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實力更強的管理服務(wù)公司進行操作，涉及人員聘任、薪酬設(shè)計、福利保險、員工培訓(xùn)等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營上，提升市場競爭力；同時人力資源管理水平得以提升，推動企業(yè)健康發(fā)展。以下對此進行探討。
一、人力資源外包對醫(yī)療保險的促進作用
1.提高醫(yī)療保險工作效率
醫(yī)療保險制度伴隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展也在不斷變化，目前醫(yī)保體制基本完善，但部分企業(yè)對于醫(yī)保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會損害員工的個人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實施人力資源外包，外包公司同樣承擔(dān)了人力資源活動中的風(fēng)險，在管理工作開展期間充滿責(zé)任心。從以人為本的理念來看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營發(fā)展的關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫(yī)療保險工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂。對于有條件的企業(yè)可以采用競爭機制，從多個外包公司中選擇出最優(yōu)的一個，滿足企業(yè)自身的發(fā)展需求。
2.提升企業(yè)管理水平
部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。而現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展，對于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個難點。對此，實施人力資源外包可以解決這一問題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專注于生產(chǎn)經(jīng)營上。在國外，對醫(yī)療保險進行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫(yī)療保險制度比較復(fù)雜，實施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫(yī)保內(nèi)容，促進醫(yī)保工作順利開展；另一方面能簡化醫(yī)保流程，節(jié)約醫(yī)保工作時間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業(yè)員工而言，往往只是對自己的專業(yè)擅長，大部分時間都投入到崗位工作中。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分員工對于醫(yī)療保險的認識模糊，不了解其中的`福利性條款。如此一來，員工患病時就可能耗費多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進的管理經(jīng)驗，向員工解釋醫(yī)療保險制度中的福利性內(nèi)容[3]。只有這樣，員工才能認識到醫(yī)保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓(xùn)
實施人力資源外包，部分員工可能一時不適應(yīng)，對此企業(yè)應(yīng)該做好充分的準(zhǔn)備工作。例如在外包前，組織員工開展培訓(xùn)活動，利用宣傳欄、宣傳手冊、專業(yè)咨詢等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應(yīng)該和員工保持積極溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理，避免造成人才流失。當(dāng)外包結(jié)束后，開展專題會議，詢問員工的意見和建議，為下次外包打下堅實基礎(chǔ)。
2.選擇專業(yè)外包商
在外包公司的選擇上，應(yīng)該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進行市場調(diào)研，了解外包商的實力、專業(yè)、信譽、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規(guī)掌握程度，以《勞動法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時，應(yīng)該明確規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，切實保障員工的合法權(quán)益[4]。
3.落實監(jiān)督工作
人力資源外包，并不意味著企業(yè)不再過問管工作，對于人力資源部門而言，應(yīng)該對外包情況進行全程監(jiān)督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標(biāo)方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見，企業(yè)和外包公司進行積極溝通，解決員工的問題；三是建立信息安全保障機制，避免機密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營情況，企業(yè)做好預(yù)警措施。綜上所述，企業(yè)實施人力資源外包對醫(yī)療保險具有促進作用，體現(xiàn)在提高醫(yī)療保險工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實施過程中，企業(yè)應(yīng)該加強員工培訓(xùn)、選擇專業(yè)外包商、落實監(jiān)督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動企業(yè)健康長遠發(fā)展。
參考文獻
[1]葉曉平.關(guān)于如何提升醫(yī)療保險人力資源管理水平的研究[J].商，20xx，(20):36-36.
[2]王小華.對外服務(wù)企業(yè)的人力資源外包服務(wù)研究[J].中國經(jīng)貿(mào)，20xx，(14):83.
[3]郭煒，張開金，黃新等.基于狀態(tài)空間模型的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人力資源預(yù)測研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，20xx，30(2):230-231.
[4]劉忠實.醫(yī)療保險人力資源管理問題及對策研究[J].現(xiàn)代職業(yè)教育，20xx，(24):93.
醫(yī)療保險論文15
1罕見病醫(yī)療保險模式及相關(guān)政策
1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險制度
２００９年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議，每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實施罕見病計劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫(yī)療保險為主，主要基于預(yù)算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由專科醫(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。
1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度
澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責(zé)任合同和專項補助基金，并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔(dān)藥品費用，政府對處方藥物進行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償?shù)谋壤秊椋福埃ァτ诶夏耆巳骸⒌褪杖肴巳旱确显u審標(biāo)準(zhǔn)的患者補償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度
加拿大的衛(wèi)生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機構(gòu)和企業(yè)的'雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費用低于現(xiàn)款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費用，超過現(xiàn)款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預(yù)防效率差，患者無藥可醫(yī)或者無法承擔(dān)藥物費用等情況十分突出，在現(xiàn)有非針對性的醫(yī)保政策下，罕見病患者的醫(yī)療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關(guān)政策來看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場專有、知識產(chǎn)權(quán)等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴(yán)重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進入國家醫(yī)保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規(guī)劃范疇。從衛(wèi)生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫(yī)療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機構(gòu)明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫(yī)療保險體系中要維護罕見病患者的合法權(quán)益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實為罕見病患者提供可靠的醫(yī)療保障，應(yīng)做到以下幾個方面。首先應(yīng)統(tǒng)一罕見病合理定義，可以依據(jù)我國國情適當(dāng)放寬或調(diào)整罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，納入合理的界定指標(biāo)；其次應(yīng)該推動罕用藥研發(fā)，加強專利保護，驅(qū)動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應(yīng)制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應(yīng)緊密結(jié)合我國目前醫(yī)療保障現(xiàn)狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)，建立長久可持續(xù)性發(fā)展的罕見病保障體系。
【醫(yī)療保險論文】相關(guān)文章：
醫(yī)療保險論文11-19
醫(yī)療保險論文05-16
醫(yī)療保險論文[經(jīng)典]07-25
醫(yī)療保險論文[實用]05-19
醫(yī)療保險論文（優(yōu)選）05-19
醫(yī)療保險論文【優(yōu)秀】07-24
醫(yī)療保險論文[推薦]07-26
(精品)醫(yī)療保險論文05-19
醫(yī)療保險論文15篇11-19
醫(yī)療保險論文(15篇)06-05