醫療保險論文【精選】
在日常學習、工作生活中，大家一定都接觸過論文吧，論文是對某些學術問題進行研究的手段。你所見過的論文是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療保險論文1
我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫療體制的改革，都是被動地根據目前發展中所面臨的問題制定的政策或進行的改革，在醫療保險制度形成初期就缺少對于長遠的統籌和規劃，使得制度之間不具有連續性，帶有“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的特點，進而我國的醫療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來了很多相關領域的問題。其次，城鄉分割的二元體制的影響。一直以來，我國都存在著城鄉分割的二元經濟社會結構，很多相關制度在此基礎上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫療保險制度，也正是在適應我國的二元經濟社會結構的基礎上形成發展的。建國初期，國家經濟建設落后，沒有足夠的資金進行社會保障建設，而為了社會的穩定，先保障了企業職工以及機關、事業單位職工。后來開始在農村探索適合農村的社會保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無法與城鎮居民進行比較。隨著改革開放及我國市場經濟體制改革的進一步深入，城市與農村的經濟社會差距進一步擴大，城鄉二元分割的社會保障體系也進一步加劇。再次，各種醫療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了我國的社會醫療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無法進行正常的職業間的流動。而且，三項制度由社保、衛生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫療保險困難重重。這同時也對醫療保險的連續性提出了挑戰。
我國醫療保險碎片化的后果
1、階層固化
社會流動是一種普遍現象，本著公平、開放和合理的原則進行。社會階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的。“公共政策可能滿懷希望的強調那些用于增加機會或者使機會平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素。”②然而，就目前來看，不管是公務人員或事業單位人員流動到企業、城鎮居民流動到農村成為農民等等，醫療保險的轉續都是難題。這就使得社會各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來較大的交易成本和困難，而且不利于社會融合。”③醫療保險的種類一定程度上已經成為了身份的象征，諸如農民、失業人員的社會底層受到的醫療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺”的社會心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來說，“由于極度的失落和強烈的不滿情緒，會增強階層內部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫療保險制度，使階層固化更加鞏固。
2、地域固化
在我國的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標準的城鎮/農村區隔將居民與農民的相關社會權利區分成兩個世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會公民權。”⑤但是隨著改革開放的進行，戶籍制度的放寬，地區性福利制度的興起成為重新劃分社會公民權身份的新標尺。我國現行醫療保險制度的改革趨勢是先試點后推廣，各個地區摸索適合自己地區特色的醫療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮江模式”“昆山模式”等不同地區的試點模式，進一步深化了不同地區之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個社會的努力。某些發達省份內部，已經開始醫療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區域內部進行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區之間醫療保險權利的中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動。
醫療保險碎片化整合的建議
1、以底線公平為基礎，消除醫療保險制度階層化的理論根據
制度設計需要有價值理念作為理論基礎，并以指導思想甚至法律的方式確定下來，以期在之后的改革和發展中指引制度設計和改革發展的方向。公平作為價值基礎，是政府和國家進行制度設計時首先應當考慮到的。“公正是社會制度的首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個社會福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫療保險體系復雜的'現狀，需要的就是具有彈性的社會公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會都能認可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來保障，不管是窮人還是富人，都享有無差別的公平；而底線之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿足不同層次的需求。
2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標簽
全民醫保把全體國民都納入了醫療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫療保障。這包括了三個層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進入醫保范圍的人納入到制度內部，實現制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業等因素的差異而被排除在醫保范圍之外。二是在政策執行的層面，確保每個人都有能力參與到醫療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會參與醫療保險，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學者也因此提出需要特別關注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進行政策傾斜和照顧的過程中，無疑又強化了各階層的差別給社會底層貼上了標簽。前面已經提到過，醫療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府的財政的支持，給予每個人底線之下的一致對待，使全民醫保從制度層面落實到現實中，實現參與的全面覆蓋。三是在整個政策過程中，要做到公平對待，參與醫療保險的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合為目標，建立統籌的醫療保險制度
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險出現的時間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著各自的參保對象、籌資渠道、繳費標準和不同的醫療保險待遇。在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險進行合并，打破城鄉戶籍的限制，建立城鄉居民醫療保險制度。以就業和非就業為界限，將基本醫療保險制度整合為兩項，就業的參加城鎮職工基本醫療保險，在城鎮就業的農民工也參與此項制度；非就業的城鎮居民與農民參與城鄉居民基本醫療保險。其次，提高統籌層次，達到省級統籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經濟社會發展水平及實行的醫療保險制度相差不是很大，且省級財政協調比較容易實現，醫療保險制度的省級統籌有實現的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的差距，最終實現不分職工與居民的統籌的國民醫保制度。
醫療保險論文2
1HIS的改進措施
1.1解讀醫保政策規定，擴展HIS功能
醫院的管理者很少參與HIS的設計與開發，開發人員需了解醫院管理的需求以及不同地區醫療機構的運行規律，通過對醫院實際情況的調查來設計和修改程序，這個過程需要使用者、管理者和工程技術人員共同合作。決策者和開發人員需對HIS的功能進行整合和統一，最大限度地滿足醫保政策和院內醫保管理的需求。如：①在門診收費子系統設置不同病種處方藥品的限量范圍，超量時HIS會自動顯示提示窗口，替代專職醫保審核人員在收費前對每張處方的審核，提高工作效率；②在醫生工作站、護士工作站、門急診收費處、中心擺藥工作站等子系統的藥品字典庫中，務必標識藥品的報銷類別和限指征用藥品的范圍，以便提醒操作人員正確選擇藥品的計價屬性，提高了醫護人員對醫保患者用藥范圍掌握的'準確性；③其他系統應根據不同的醫保方案、報銷比例及限額，設置相應的項目對照以做區別；④若政策規定發生變化，應指定工作人員隨時進行調整和完善，院內管理部門，如經管、臨床、藥品等部門需進行協調合作；⑤在內部收費系統與LIS、PACS、ORIS、病理管理系統等之間，設置了按即時執行醫囑發生的實際費用進行計價收費，避免多收費或漏收費，確保患者和醫院雙方的利益；⑥在HIS的門急診系統中，采用“一卡通”規范就診流程，對初次就診患者的基本信息進行登記，以方便后期的信息管理。
1.2建立規范化、專業化、標準化的管理制度
醫保制度的全面覆蓋使定點醫療機構傳統的工作觀念、流程、方法和管理模式發生了重大變革。如：醫囑的轉錄與查對，藥品的領取方法與途徑，出院、轉科的操作流程，以及藥品、檢查檢驗的計價和收費等都發生了重大變化。因此，必須建立完善、嚴格、規范的管理制度。在參照《醫療護理技術操作常規》有關網絡技術的應用與管理要求的基礎上，制定醫院信息系統運行操作規程,如醫生、護士電子病歷操作流程，住院藥房及中心擺藥站操作流程，醫護工作站電子醫囑審核制度，住院門診收費子系統運行程序。同時，應根據醫院診療工作的特點調整管理模式，加強溝通與交流，注重網絡技術與管理流程相結合。例如，為避免醫囑更改，病人轉科、出院，手術改期或停止等特殊情況造成退藥或藥品收費與醫囑不符等情況，可通過協調護士工作站與住院藥房等部門，采取病區備2d用量的藥品基數，中心藥房將隔日擺藥改為當日擺藥。同時，應對網絡運行的安全性、可靠性，醫囑錄入的準確性、規范性，醫囑與費用的準確對應等提取細致的量化指標，將系統的運行情況納入質量考核體系中，落實質量控制，明確責任，獎罰分明，確保HIS有序、優質、高效地運行。
1.3建設兼容性、前瞻性的標準化編碼
定點醫療機構和醫保經辦機構是密不可分的兩個部門，其數據要實行共享。共享數據包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用明細等，所以設置科學化、標準化、通用化的編碼非常重要。否則，醫保部門將無法識別、統計、匯總來自定點醫療機構的信息源。因此，建立一套標準化、科學化、通用化、前瞻性強的醫囑字典，對于分析檢查、治療和用藥的合理性具有重要意義。
1.4加強對HIS使用者的培訓
HIS的應用者是醫院的全體員工，員工的年齡、專業、素質不同，決定了其對計算機的接受程度參差不齊。人員的流動以及應用程序的不斷改進和系統的不斷升級，決定了計算機的培訓工作需要不斷進行。管理者必須把培訓工作作為一項系統工程，有計劃、有步驟地進行。
（1）抓住骨干，強化培訓。組織系統應用培訓，其內容包括網絡技術基本理論、基礎操作、工程系統，以及各個應用系統的窗口功能操作等。將醫保政策、有關規定與信息網絡技術在院內的運行機制有機結合，使醫生、護士和收費員掌握操作程序，適應日常的工作流程。
（2）以點帶面，全員培訓。逐步形成常規的培訓流程，由前期培訓合格的骨干擔任管理協理員，將“傳幫帶”運用到日常工作中，使醫護間、科室間相互交流協作。
（3）現場指導，有針對性地培訓。HIS網絡管理組成員要去醫院科室進行調研，解答特殊科室存在的個性問題，并有針對性地組織培訓，集中解答普遍存在的共性問題。
2總結
醫保管理系統的逐步完善，使HIS更加多樣化并轉變了應用模式。如何將這兩個系統有機融合，形成編碼統一、資源共享、需求各異、功能特色的系統，需要醫院決策者和管理者提供大量詳實的數據，需要開發者和管理者不斷升級完善系統。利用信息化手段來支撐醫保管理工作，用事實、數據進行管理，對醫療服務行為、藥品適應癥、患者用藥行為等進行網絡實時監控，可使醫院醫保管理有新的提升。
醫療保險論文3
1主要做法
1.1科學管理
20xx以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，20xx年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。
1.2穩步推行
擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，20xx年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。20xx年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參保患者得到更多實惠。
1.3服務與管理并重
20xx年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，20xx年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的'管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。
2問題
一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風險的能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會保障所和社會化服務站現有網絡平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業務經辦網絡延伸到保障所和服務站；鋪設網絡，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開放人員信息查詢、續費、參保登記等業務權限，參保居民可就近到各點進行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發票，各保障所定期（每周）向業務主管機構財務上繳所收保費，由財務科根據發票底單予以核對、確認；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點醫療機構協議管理，科學規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點醫院“協議”管理，細化服務內容和控制指標，明確雙方責任和義務。協議重點抓好醫療服務、診療項目、用藥目錄、網絡一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個方面，繼續推行完善定點醫院定崗醫師制度，建立健全定點醫院執業醫師監控系統，運用科學量化指標，重點監督管理定點醫院執業醫師在參保患者診療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫保基金的安全運行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網絡結算管理服務工作。通過管理上的科學控制，使定點醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學，真正讓參保患者醫療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫保網絡化管理，簡化結算程序，盡快實現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網絡信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網絡管理系統，完善定點醫院網絡及時監控和即時結算管理，強化醫保服務體系建設，簡化工作程序，提高服務效率，實現社保一卡通醫保就醫管理與服務工作，精心打造醫保服務平臺，開創醫保網絡化、科學化管理工作的新局面。
醫療保險論文4
【摘要】在醫療改革制度實施以來，醫療保障制度不斷完善，而要想更好地開展醫療保險管理工作，并且積極地提高醫療服務的質量，使得醫療保險更具安全性特點，這些問題都逐漸成為醫療保險管理工作當中的重點內容。而醫院是醫療衛生機構，所以，需要不斷強化醫療保險管理工作，使得管理水平得到增強，并通過現代化的管理方式，推動醫院醫療保險管理工作正常地開展。
【關鍵詞】醫療保險管理；信息化技術；應用
醫保定點醫院、醫療保險中心與分中心是醫療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫保定點醫院醫保政策。必須要強化醫療保險管理工作，積極地貫徹落實醫保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫院與醫療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫療保險管理工作，不斷創新管理的模式，這樣不僅能夠規范醫療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫療保險制度。
1信息化技術在醫療保險管理工作中的應用
1.1增強管理效果
對醫療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫保管理工作的效率，節省醫療費用。在醫保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統，而且還可以對統計數據進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫療服務的水平，有效地控制醫療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監督與控制的力度，對于醫療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫療費用出現超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫療保險管理制度的規定，對醫療保險的指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據，進而更好地制定出下一年的工作規劃，擬定出醫保指標協議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。
1.2增強監控的力度
醫院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經濟效益，必須要不斷強化監控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監控的力度不大[2]。而在醫療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經常出現。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規操作進行監控，這樣一來，不僅能夠對醫生工作的態度進行監督，同時還能夠避免違規操作出現的幾率，使得醫療保險的.管理效果不斷提升。
1.3合理地細化管理工作
通過使用信息化技術開展醫療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫保管理部門需要對醫療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫院的醫保管理情況有效地提出具體的優化措施。如果醫院已經具備醫療保險管理系統，但是，只是對各個科室的藥品占據比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發揮管理系統的重要作用，而是根據醫院指標來開展醫保的調控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現的幾率。
2有效提升醫療保險管理工作的具體途徑
2.1重視醫療保險管理監督工作的重要性
患者在醫院治療的過程中，需要不斷強化監控工作的力度，對于醫生用藥以及治療合理性進行全面地監督，防止拒付現象的發生。而在醫療保險管理的過程中，需要利用計算機系統，對單病種的執行情況進行有效地監控，確保醫生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現患者拒付現象的發生[4]。另外，醫保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內容當中，使醫生能夠對政策內容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現。在每年年末，還應該統計醫院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫院用藥更加合理。
2.2建立健全信息管理體制
第一，充分考慮醫療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規定內容不吻合的行為出現[5]。同時，還應該向醫保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫保基金更加安全。第二，積極創建信息化的病例管理體系，對患者醫療信息內容進行審核。第三，利用HIS系統，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫保的審核重點當作重要依據，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫生，保證醫療處方更加合理，并使得醫保服務的質量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地發揮信息化技術在醫保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數據保存工作的質量[6]。另外，還應該積極地開發管理軟件，保證信息化的管理系統實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫保業務的發展對管理系統進行實時升級，進而更好地提高醫保管理工作的效率。
3結語
綜上所述，要想積極地提升醫療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監督管理的力度，保證管理要求的經濟貫徹和落實，更好地提升醫保管理的質量與水平。文章對信息化技術在醫保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫院醫保管理工作的開展。
參考文獻
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醫療保險論文5
建立與經濟發展水平相適應的城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）籌資機制，是中央政府作出的決策部署。我國居民醫保由新型農村合作醫療制度（簡稱新農合）和城鎮居民基本醫療保險制度（簡稱城鎮居民醫保）整合而成。整合后的居民醫保籌資與全國各地新農合、城鎮居民醫保籌資一樣，實行的均是以政府定額補貼為主和統籌區域內參保居民統一定額(或統一分檔定額)的繳費機制，各主體方每年定額出資標準是否增長、增長多少，均取決于政府特別決策，缺乏隨各縣（市、區）各主體方收入增長而自然增長的特性。對此，以濟南市居民醫保籌資政策為例進行分析，能夠為各級政府改革完善居民醫保及新農合、城鎮居民醫保籌資機制提供參考和借鑒。
1存在的問題
1.1個人繳費政策
20xx年9月25日《濟南市居民基本醫療保險實施辦法》（簡稱《實施辦法》）規定：大學生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標準分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自愿選擇。這一規定存在如下問題：
1.1.1缺乏公平性和可持續性。居民醫保實行統一定額籌資機制實質上是一種平均主義的做法，違背社會醫療保險籌資的基本原理和國際慣例，必然導致居民負擔的高累退性。濟南市各縣（市、區）居民家庭收入差別很大，統一定額繳費標準對經濟發達的縣（市、區）和富裕家庭來講顯得微不足道，而對經濟落后的縣（市、區）和貧困家庭來講仍然難以承受，導致了居民參保機會的失公。據報道，我國居民醫保覆蓋了12.5億人口，約10%仍未參保的多是困難群眾，是最需要醫療保障的困難群體[1]。研究發現[2],在統一定額繳費機制下，濟南市各縣（市、區）之間居民負擔差距很大。如20xx年，各縣（市、區）之間城鎮居民籌資負擔最大差距相差2.02倍，農民籌資負擔的最大差距為1.49倍，各縣（市、區）農民負擔均明顯高于城鎮居民負擔；不同年度居民負擔輕重不同，且隨著收入差距的擴大，負擔差距呈現進一步拉大的態勢。
1.1.2呈現不規范性和難預期性。居民最基本的經濟單位是家庭，無論是大學生、少年兒童，還是成年居民，個人繳費負擔主要取決于其家庭的收入水平，而與是否上大學、年齡城鄉居民基本醫療保險籌資政策研究——以濟南市為例——成昌慧等無必然聯系。可見，按照是否上大學、年齡與成年居民劃分繳費標準，具有人為的規定性和隨意性。成年居民繳費標準分為兩檔，有多少人按一檔繳費、多少人按二檔繳費？居民個人繳費總額和人均繳費數額是多少？難以預期。表1列出了20xx年濟南市居民醫保參保人數、繳費標準和數額。20xx年，濟南市參保居民通算的人均繳費數額為97.45元；如果排除免繳費檔參保人數，通算的人均繳費數額為100.34元，沒有達到國家要求的20xx年農民個人繳費標準達到人均120元左右、城鎮居民個人繳費標準達到人均不低于120元的標準。濟南市居民醫保籌資已于20xx年底結束，面臨著進行二次籌資的尷尬境地或不能完成規定的標準。
1.1.3加重了逆向補償和逆向選擇。成年居民繳費標準分兩檔供參保者自愿選擇，形式上似乎是尊重了居民的繳費意愿，實質上卻是在以政府補貼為主要基金來源的制度下，由于個人多繳費對應著多受益，結果反而是加重了醫療費用的逆向補償。研究表明[3-4]，無論是發展中國家還是發達國家，醫療消費都是一種奢侈品（需求彈性為1.319，大于1），即隨著收入的增加，人們對該商品需求量增幅大于收入增幅的商品。研究證實[5-7]，參保者收入越高，醫療費用支付能力越大，獲得的補償費用也就越高。因此，任何一種醫療保險制度都存在著不同程度的逆向補償現象。在居民醫保統一定額籌資機制下，收入水平高的地區和家庭，往往更有能力選擇高繳費檔次，在其成員患病時便能獲得更高水平的補償，從而加重居民醫保基金向高收入地區、高收入家庭逆向流動。因此，從公平受益的角度看，隨著居民收入的增長，應該分段累進性地提高費率標準，以盡量使居民獲得的醫療費用補償水平與其繳費水平相匹配。另外，在自愿參保的原則下，患重病大病、擬擇期手術患者等往往為了獲得更多補償而選擇高繳費檔次，也會加重逆向選擇問題和基金超支風險。
1.1.4籌資標準和保障水平偏低。濟南市居民個人繳費標準及相應的保障水平偏低，存在不同程度的提高空間，其中城鎮居民個人繳費提高空間遠大于農民個人繳費提高空間。以20xx年為例，濟南市城鎮居民人均可支配收入為35648元，成年居民一檔300元的繳費標準僅占其0.84%，二檔100元的繳費標準僅占其0.28%，該市城鎮居民家庭的大學生、少年兒童80元的.繳費標準僅占其0.22%；農民人均純收入為13248元，一檔300元的繳費標準占其2.26%，二檔100元的繳費標準占其0.75%，該市農民家庭的大學生、少年兒童80元的繳費標準僅占其0.60%。一般認為，城鄉居民繳費費率設定在1%~3%（平均2%）的區間[8-11]，既符合居民的經濟、心理承受能力和支付意愿，又能保障基本醫療，且便于與城鎮職工基本醫保籌資（職工繳費費率為工資收入的2%）接軌。20xx年濟南市城鎮居民人均可支配收入是全國平均水平（26955元）的1.32倍，農民人均純收入是全國平均水平（8896元）的1.49倍。由于國家規定的居民繳費標準主要是在考慮貧困地區居民經濟承受能力的基礎上確定的，是各地都必須達到的最低標準，因此，按照一般公平邏輯，濟南市城鄉居民個人繳費標準至少應分別達到國家規定最低標準的1.32倍和1.49倍。可見，作為東部城市的濟南市，統一定額的繳費標準偏低，這勢必導致補償水平的下降。20xx年濟南市居民醫保實際人均籌資標準為486元。據預測，該年度該市居民人均醫療費用將達到1064元，實際補償僅為45.68%，低于20xx年該市新農合（人均籌資總額300元，其中個人繳費60元、政府補貼240元）實際補償比45.70%，更低于20xx年該市新農合（人均籌資總額250元，其中個人繳費50元、政府補助200元）標化補償比48.54%的水平。上述籌資標準和補償水平都是濟南市的平均數，在實際籌資和補償中，各縣（市、區）之間居民收入和醫療費用差異很大，因而其繳費負擔和補償水平更不均衡。
1.2政府補貼問題
《實施辦法》原則性地規定：“政府補貼按照國家規定的標準執行，由各級財政按規定共同承擔”。
1.2.1政府縱向補貼問題。縱向看，政府補貼涉及中央、省、市和縣四級財政的均衡負擔問題。就各級政府補貼而言，迄今尚未有一種公認的標準，中央政府對各級財政應負擔的比例也未作出明確規定。從公平角度講，各級政府補貼標準應主要取決于各自財政人均一般預算收入水平，并與財稅體制、事權和支出責任的適應性等有關。實踐中，中央財政對地方的補貼標準是依據東、中、西部地區劃分的，不但太過粗略，而且未能發揮轉移支付在均衡各地財力負擔中的作用。財政轉移支付的規模和標準也是人為確定的，隨意性大，未形成規范的轉移支付體系。就各級地方財政補貼而言，出現了責任下移問題，縣級財政成為居民醫保在地方財政中的最大責任主體，而財力較強的省、市兩級財政補貼責任相對偏小，支持力度不足。
1.2.2政府橫向補貼問題。統一定額的政府補貼機制必然造成縣域財政之間負擔的嚴重失衡。就濟南市而言，市級及以上財政盡管對各縣（市、區）參保居民采取了區別對待、分檔補貼的方式，但調節力度過小，遠遠不足以彌補由于各縣（市、區）之間財政收入極不平衡所導致的巨大負擔差距。以20xx年為例，濟南市人均一般預算收入最高的歷下區（18219元）是最低的商河縣（1062元）的17.16倍；人均財政補貼數額占人均一般預算收入的比例最高的商河縣（17.56%）是最低的歷下區（1.25%）的14.05倍，其他縣（市、區）的介于該兩者之間。可見，各縣（市、區）財政對居民醫保補貼的負擔水平已呈現出畸輕畸重狀態。商河等貧困縣已是不堪重負，補貼資金難以到位；歷下區等財政高收入區尚存在較大的提升潛力。綜上所述，整合后的居民醫保只是在形式上實現了籌資的統一，但并沒有從根本上增進或改善籌資的公平性，甚至由于區域之間、城鄉之間及群體之間收入差距的持續拉大，致使原有存在問題顯得更加嚴重。
2成因分析
2.1在國家級層面上，新農合、城鎮居民醫保依然實行統
一定額的籌資機制是問題產生的根本原因眾所周知，在我國各級政府之間，更多的是下級對上級的高度服從。濟南市居民醫保執行的是山東省居民醫保籌資政策，山東省居民醫保執行的是國務院相關部委制定的新農合、城鎮居民醫保籌資政策。20xx年1月23日，國家衛生和計劃生育委員會、財政部《關于做好20xx年新型農村合作醫療工作的通知》規定[13]：20xx年各級財政對新農合的人均補助標準達到380元；農民個人繳費標準全國平均達到每人120元左右。同年同月27日，國家人力資源社會保障部、財政部《關于做好20xx年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》規定[14]：20xx年各級財政對城鎮居民醫保的補助標準達到人均380元；居民個人繳費達到人均不低于120元。可見，國家衛生和計劃生育委員會主管的新農合和人力資源社會保障部主管的城鎮居民醫保，實行的依然是標準趨同一致的統一定額籌資機制。不僅如此，國家籌資政策出臺滯后（一般于當年初出臺，而上年度12月底前地方籌資已經結束），嚴重影響了地方政府籌資的時效性。如山東省規定的20xx年最低籌資標準不低于450元，政府補貼不低于360元，均低于國家當年規定最低籌資標準。地方政府待國家政策出臺后發現不一致時，需要進行二次籌資，不僅影響了籌資效率，而且人為提升籌資成本，增加了居民的不信任感，降低了政策公信力。這一問題已在新農合和城鎮居民醫保籌資中存在多年，需要從根本上解決。
2.2地方政府尚未高度重視居民醫保籌資的公平性、可持續性和可預期性是問題產生的重要原因
一方面，各級政府補貼，慣性沿用了新農合、城鎮居民醫保的做法，未將籌資的公平性、可持續性和可預期性納入議事日程進行全面、系統和深入的研究，更沒有達成共識。另一方面，受慣性思維和運作的影響，地方政府依然更多關注的是覆蓋面、籌資效率和標準提高，而忽視居民醫保作為一項社會醫療保險所必須遵循的公平性原則。居民醫保建立后，籌資主體方增多至費基各異的中央、省、市、縣四級財政和城鎮居民、農民6個方面，各主體方特別是城鄉居民收入更不均衡。因此，居民醫保籌資的公平性不但沒有提高，反而更加降低。其主要表現為各主體方之間，包括縣域農民之間、城鎮居民之間、農民和城鎮居民之間、縣域財政之間、農民和縣域財政之間、城鎮居民和縣域財政之間以及各級財政之間的出資負擔失衡乃至畸輕畸重，且失衡程度越來越大。這種以犧牲公平為代價的籌資是難以持續和預期的。
2.3居民醫保各主體方費基（即收入）的復雜性是問題產生的客觀原因
第一，居民醫保不像城鎮職工基本醫保各主體方以同一個費基（職工工資）為基數按照一定費率標準籌資那樣，由于各主體方“經濟發展水平”不具一致性，費基之間缺乏內在關聯性，因而居民醫保本身是一種不穩定的籌資結構，居民個人繳費和政府補貼不能以某一個費基（如人均一般預算收入、城鎮居民人均可支配收入或農民人均純收入）為基準進行籌資。第二，現實居民家庭收入難以適時準確核算。客觀上，我國尚未實行家庭收入申報制度，每個家庭收入五花八門，實踐中居民家庭收入數據具有難測量性和滯后性，城鄉居民之間收入統計口徑也不一致，不同地區城鄉居民之間和同一地區城鄉居民之間收入差異大。這些問題制約了居民醫保按各主體方費基的一定費率標準籌資的可行性。相比之下，實行統一定額籌資機制，方法簡單，便于操作，居民易于接受。第三，各級政府之間存在著財力不同，財權、事權和支出責任不相對應的問題。第四，各地之間存在“民眾窮、政府富”，“民眾富、政府窮”，“城鎮居民富、農民窮”，“城鎮居民窮、農民富”的狀況，各地各主體方收入的總額和結構不同，且因時因地發生動態性變化，任何單方的繳費能力或意愿變化都會對籌資總額和結構產生影響。在這樣一個復雜的籌資體系內，實行統一定額的籌資機制，勢必造成地區之間、城鄉之間各主體方出資的負擔失衡。其中，各縣（市、區）之間人均一般預算收入的差距最大，失衡程度最為嚴重。同理，各縣（市、區）之間城鎮居民人均可支配收入的失衡程度次之，農民人均純收入的失衡程度最輕。從全國情況看，由于區域之間、城鄉之間和群體之間經濟發展更不平衡，統一定額的籌資機制必然導致各主體方之間的負擔差距更大，且隨著各縣（市、區）各主體方收入差距的不斷擴大，必然與建立經濟發展水平相適應的籌資機制漸行漸遠。
2.4傳統平均主義觀念的影響是問題產生的主觀原因
主觀上，各級政府和居民還存在平均主義的觀念和較重的攀比心理，如果改革統一定額的籌資機制，實行按縣域內人均一般預算收入和居民收入的一定費率籌資，高收入的地方政府和居民會有攀比，政府擔心參保率會降低。
3政策建議
居民醫保現行統一定額的籌資機制已經不適應經濟社會和制度自身發展的內在要求，必須進行改革。對此，提出如下建議:
3.1中央政府頂層設計
中央政府改革現行居民醫保（含新農合和城鎮居民醫保）籌資政策，建立各主體方收入水平一定費率標準的定比差額籌資機制。在各主體方收入數據測算和獲取的現實條件下，在統籌區域內，以縣（市、區）為單位，以上上年度各主體方收入（各級財政人均一般預算收入、城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入）為費基，合理確定不同費基的費率標準，實行定比差額籌資。其意義在于：一是定比差額籌資機制本身即具有隨各主體方收入波動性增長而籌資持續增長的特性，是建立與經濟發展水平相適應的籌資機制的應有之義，符合社會醫療保險籌資的普遍規律和公平、共濟原則，解決統一定額的籌資機制所導致的各縣（市、區）各主體方之間負擔不均衡問題。二是充分體現居民醫保在調節二次分配、縮小收入差距、維護弱勢利益及促進社會公平中的應有作用。隨著居民醫保統籌層次提高至市級乃至省級，均衡縣域之間各主體方出資負擔意義更大。三是均衡、公平之中，富裕地區財政多補貼，富裕居民多繳費，統籌提高籌資水平及相應補償水平。這種籌資方向性的改革涉及到各級財政和區域居民之間利益關系的深刻調整，加之地方政府“政策服從性”的特點，必須在國家級層面上通盤考慮、分析研判、頂層設計和組織實施，以最大限度地減少改革的阻力和成本，提高公信力和認同感。建立規范的政府補貼制度。應開展專項政府補貼公平性研究，明確各級政府補貼的依據、費率、總額、占籌資總額比重以及隨經濟發展相應增加投入的比例，最大限度地發揮財政資金緩解貧富差距、促進社會公平的作用。建議國務院相關部門根據全國總體經濟發展和醫療費用增長水平，確定全國范圍內具有普遍指導作用的各級政府補貼的基準費率區間，作為各地確定政府補貼費率水準的依據。研究認為，以各級財政人均一般預算收入為費基，各級政府補貼的費率區間分別設定在3%～5%（平均4%）的范圍內較為適宜。當前，特別要發揮好市級以上財政在均衡各縣（市、區）財政負擔中的作用，即縣域財政按照上上年度人均一般預算收入的統一費率標準補貼參保居民，市本級財政統籌中央級和省級財政補貼數額，補齊至規定的各級財政補貼標準，初步建立起政府補貼水平隨人均一般預算收入增長而隨之增長的機制。建立公平的居民個人繳費制度。在難以獲得每個家庭收入數據的現實條件下，目前可以以縣（市、區）為單位，城鄉居民個人按照縣域內上上年度人均收入的一定費率標準繳費。建議國務院相關部門確定全國范圍內具有普遍指導作用的居民個人繳費的基準費率區間，作為各地確定居民個人繳費費率水準的依據。研究認為[16]，以縣域內居民人均收入為費基，城鄉居民個人繳費的費率區間分別設定在1%～3%（平均2%）的范圍內較為適宜。如果居民能夠按照2%的費率繳費，各縣（市、區）既提高了個人繳費數額及其在籌資總額中的比重，又均衡了縣（市、區）居民之間的繳費負擔，使居民肩負起自身應該承擔的那份責任。另外，大學生、少年兒童都應與成年居民一樣，按照其家庭所在地居民的費率標準繳費。要盡快建立城鄉居民家庭收入申報制度，以便實現居民個人按照其家庭收入的一定費率繳費。
3.2地方政府因地制宜
現階段，各地經濟社會發展水平存在很大差異，居民醫保籌資政策應當允許地方政府因地制宜，在中央政府規定的基準費率區間內，根據當地居民醫保覆蓋面、各主體方收入水平、醫療費用增長水平、疾病風險特征、居民年齡結構和接受能力及其他因素等確定符合各地實際的浮動費率標準。同時，隨著家庭收入申報制度的實施和信息統計技術的提高，在確保醫藥費用補償維持在一個合理水平的前提下，按照先易后難、先粗后細，先地區后家庭、逐步化小籌資單位的原則，有計劃、分主體和分層次地適時向縮小籌資單元、居民按月繳費和政府按月補貼的方向邁進。
3.3依法保障順利實施
依法籌資是實現居民醫保應保盡保和公平可持續發展的根本之策。以立法的形式，把居民醫保籌資的框架、原則、方式、依據及標準，各主體方責任、權利和義務等固定下來。建議在修改《中華人民共和國社會保險法》時，對上述內容作出明確、具體的專項法律條款規定，或制定專項《居民醫保基金籌集管理法》，將居民醫保籌資正常增長納入法制化管理軌道。
醫療保險論文6
選題依據
醫療保障制度的研究，對實現全民醫療保險意義深遠重大。這一研究既利于加強我國1?：療保障體系的完整性，又有利于統籌城鄉二元結構，豐富完善城鄉統等理論，從而維護社會的和諧和穩定。
現代的民療保障制度最平發端于德國。1833年俾斯麥政府施行了《疾病社會保險法》，治初覆蓋的人群十分有限，僅為某些行業中工資少于規定限額的現代化大生產中的勞動名?，醫療保障的范圍也丨?分狹窄。之后，英國、法國、奧地利、比利時、荷蘭等國紛紛仿效德國，頒布法律建立醫保制度。日本于1922年率先在亞洲建立民保制度。但隨著社會生產力的不斷提升和發展，早先德國式的醫療保障體制已經不能滿足廣大社會公眾對醫療越來越高的需求。1942年，英國經濟學家威廉?貝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社會保險及相關服務》(report on social insurance,俗稱“w弗里奇報告”)，報告對以往提供的各種福利進行了反思，并系統勾畫了戰后社會保障汁劃的宏偉藍閣，源戳巳民醫保的先河。二戰結c后，英國于1946年實行了《聞民健康服務法》，提出要為每個國民提供均等的民療服務，建立了城鄉統一的k療保障體系，并首次提出醫療保障體系的覆蓋對象是全體國民，這是醫療保障體系的一個?大飛躍。
1978年世界衛生組織和聯合國兒童站金會通過了著名的《阿拉木圖宣言》，明確指出：初級衛生保健是實現“xx年人人享存衛生保健”，說明健康是一項基本的人權，人人都有權享受衛生醫療服務氣20世紀80年代以來，由于廣泛受到金融危機和財政支出受限等因素的影響，世界各國均對醫療保障制度進行了改革，但是醫療保障需耍覆蓋企民的理念并沒有改變。
就我|s|而言，目前設符城鎮職工惡本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村作k療t丨項民療保險制度，從政策ff]度看來已經覆蓋全民，但是多種制度本身就存在嚴?碎片化。我們對k療保障制度城鄉統籌改革的研究，實際上是為了完善體制實際執行巾的漏洞，從而記好的實現企民醫療保險，而這對醫療保障制度足否公平公正也丫 著要的影響。
對丨幻保障制度城鄉統等改革的研究，是城鄉統籌理論半富和完善的重要途徑。
科學發展觀要求“統籌城鄉發展、統籌區域發展、統等經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統簿_內發展和對外苑欠療保障制度城鄉統籌改革足實現城鄉統籌戰略的f耍突破u之一。關于醫療保險論文開題報告
研究的目的.與意義
如上所述，1?療保障城鄉統籌改革已經足n<丨內廣泛關注的焦點，研究數::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是從現有的文獻來看還有一些不足之處：一是未充分認識城鄉醫療保障體系統籌發展的規律和制度變遷邏輯，制度為什么要整合，為什么能整合，所需耍的條件;二是缺乏在城鄉統籌巾，各政府管理部門之間關系互動和整合銜接發展的整體性的認識，各政府管理部門職能權力未做明確分析。所以，研究推進城鄉統簿醫療保障制度改革的研究要從客觀條件和主觀職責兩個方面來進行氣以江蘇將為例，江蘇省已經具備了實施統籌醫療保險的經濟實力、醫療保障的制度?礎和實1?;運行巾積累的經驗。將城鄉分割的醫療保險制度、分設的管理體制、分故的管理經辦資源等整合為城鄉一體化的醫療保障制度體系和經辦管理服務體系，是大勢所趨，勢在必彳產。理應通過各種途徑整合出完善的城鄉統籌民療保障體系，但是在實際執行過程巾所遇見的阻力猶在。何因何果，文中將微觀剖析探討，并設計醫療保險城鄉統籌改革方案。
醫療保險論文7
摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任范圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特征。我國商業醫療保險的發展比較落后，完全商業性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
關鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險;特征;啟示
常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術醫療保險完全不同。
一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式
二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負額的創新設計下被保險人擁有自主選擇權
1.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務，無論保險責任是發生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負額的創新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內進行累積。
(三)共保比例下對個人承擔部分設定了最大限額
共保比例是指對超過自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進行給付。絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數額。一些保險計劃以現金的形式表示一個最大數額限制，這個數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內發生的保險范圍內的費用。
(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障
美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫療費用及先進醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規定。
(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”
絕大多數雇主提供的.團體重大疾病醫療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定
三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過保單中規定的被保險人最高受益限額。
(二)補充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時的團體重大疾病醫療保險就是作為一個補充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協調兩個保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時提供基礎性的住院及手術醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。
四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒有完全商業性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動和社保機構在運作，發展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
(一)政府應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長久使用部分地區出臺的“強制”購買規定來強迫雇主提供。要提高雇主或企業為雇員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經濟政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。我國政府可以學習美國的這種做法，在雇主或企業為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時，實行保費可列入企業成本，給企業稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發展商業醫療保險的積極性普遍較低，并且經常停售一些商業醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經營的團體重大疾病醫療保險業務免征營業稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業保險公司應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的經營支持
醫療體制的改革使人們對商業醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風險給人們帶來的“風險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實的購買力，還需保險公司在產品開發上多動腦筋。現實經營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業保險公司應該通過創新產品設計來避免團體重大疾病醫療保險出現這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。
另一方面學習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。
(三)醫療機構應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持
長期以來醫療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業醫療保險中，醫療機構是醫療服務的提供者，保險公司是醫療服務的購買者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務的專業性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫療保險時，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經濟利益的聯合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學習美國先進的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務的同時，實現對整個治療過程的有效監控。
醫療保險論文8
伴隨著社會的進步和發展，科學醫療事業得以不斷完善和提高，衛生條件也得到進一步的改善，這此都直接導致看病就醫費用的增加。雖然醫療費用伴隨著醫療條件的改善而增加是必然趨勢，但在需要承擔全部醫療費用的老百姓看來，高額的醫療費用無疑是一筆不小的負擔。同時，農民尚且享受部分國家醫療補貼，職工醫療費用卻需要自己承擔大部分甚至全部。因此，職工醫療方面存在的諸多問題直接給職工造成不小的經濟和心理負擔進行改善。
1企業職工醫療保險工作方面存在的問題
1.1資源分配不合理
當前，行政壟斷現象尚且存在于醫療保障體系之中，公平、公正的醫療保障環境尚未建立。同時，盡管醫療保險的覆蓋范圍在隨著城鎮職工參與醫保人數的增多而逐步擴大，但相比較而言，我國醫療保險的覆蓋范圍仍顯不足，覆蓋范圍小、保險效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業或個體組織中，尚有未參加醫療保險的職工。因此，職工醫療保險存在著資源分配不合理的問題。
1.2缺乏完善的醫療保險法律體系
當前，國家僅僅就城鎮職工醫療保險工作制定廠基本的管理框架和原則，職工醫療保險法律體系尚未構建，醫療保險工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進行指導，醫療保障執行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫療保險得不到有效保障，醫療保險工作整體發展水平不均衡。另外，部分職工退休后因居住地變動而影響到其所參與醫療保險的正常使用，受到一定的限制。
1.3醫療保險覆蓋范圍小以及水平低
由于我國職工醫療保險報銷比例較低，在處理職工醫療保險問題時，需要職工個人負擔大部分費用。當前，我國城鎮職工醫療保險存在在覆蓋范圍小以及保險水平低等諸多問題，國家規定的醫保金額低于標準醫保金額。職工在就醫過程中就會較多地關注醫療費用。此外，由于多數醫院都存在著高收費現象，直接加重廠職工就醫的費用負擔。
1.4管理隊伍的素質不夠高
當前，我國企業社保管理工作尚未配置專業管理人員，管理人員的整體素質和水平偏低，職工報銷醫療保險往往存在較大的問題和障礙。此外，多數企業中尚未設立專門的社保部門，社保工作基本由企業財務或人事部門代為履職，職工醫保相關政策法律無法真正落實到位。
2建立適應醫療保險制度的醫療機構體制
2.1改革醫療機構體制。
對現行醫療政策進行修汀和完善，改向醫療機構部分撥款為全額撥款，根據財政的財力情況對醫療機構的建設和發展進行計劃和規范，從而將醫療機構管理與醫保資金的使用同醫院救死扶傷的人道主義精神及職工醫保進行結合，有效解決醫療機構以利益為出發點而產生的各種問題。此外，要加強對財政資金的宏觀調控，對整個國家或地區的醫療衛生資源進行科學合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫療資源的浪費，對醫療費用進行適當控制，進而盡早實現全民醫保。
2.2加大醫療保險的管理力度。
第一，授權醫生醫療保險處方權，構建抽查和獎罰制度;第二，結合實際對門診用藥及住院用藥、合資藥或進口藥等使用范圍和價格范圍進行設定;第三，構建家庭病床醫療體系，對住院治療量進行合理減少;第四，不斷構建和完善監督檢測機制。也就是說，所制定的監督檢查辦法要符合所在城市的實際，對醫療機構及醫保機構間的`權力義務以及彼此間關系進行明確。此外，還有組建監督檢查隊伍，成員主要由醫學專家及醫學經驗較為豐富的醫務工作人員參與，以確保醫保基金能夠得到科學的管理和使用。
2.3通過市場調劑與強化管理，對醫療費用進行宏觀調控。
當前，我國醫療保險制度執行屬地管理，運用行政手段按地域分布情況進行劃分，確定單位及職工需就診的醫療機構，導致醫院以及醫生缺乏競爭意識，無法充分發揮市場競爭的調劑職能，部分醫療機構以利潤為出發點，出現亂收費等諸多問題。然而，在我國當前的醫療機構體制下，城市衛生資源存在過剩現象，如何在改革過程中充分發揮醫療機構的作用成為醫療改革必須關注的問題。在筆者看來，當前企業和職工在約定醫療機構的選擇上仍不宜過多，以企業自身或當地二級及以下醫療機構為最佳，如需辦理轉院，則需要獲得約定醫療院所的同意。結合當前實際，醫療保險的充分運用需要發揮行政強制管理和市場調劑的雙重作用，以提升醫療機構的競爭和憂患意識，對醫療機構進行有效約束，進而有效控制職工醫療費用的不合理增長。
2.4進一步完善醫療保險的政策和法規。
根據現行醫療保險政策，個人醫保賬戶資金是由上年度結轉資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個年度內發生的醫療費用最初是由個人醫療賬戶資金結算，超出部分由個人自負，最后再列入社會統籌。這一政策不利益激勵個人加強對個人醫療賬戶資金的積累。如果對政策進行修汀，改為上年度結轉部分可以用來對個人自負部分進行沖銷，則有利于鼓勵職工加強對個人醫療賬戶資金的儲存，進而激發參保者積極關注個人醫保賬戶資金，同時發揮監督的作用。
結語
為加強企業職工醫療保險工作的組織建設，使得職工醫療經濟負擔得到合理下降，激發職工的歸屬感和積極性，就需要深入研究和分析職工醫療保險的相關制度和政策。就社會整體發展來講，也需要加強對高效經濟運營體制的構建和完善，不斷促進市場經濟的健康發展，保持社會環境的和諧穩定，進而不斷促進醫療保險事業的發展和完善。
醫療保險論文9
摘要：目前我國正處于經濟社會改革的關鍵時期，人民日益增長的對美好生活的愿望對醫療保險事業的發展提出了更高的要求。為了進一步滿足社會公眾在基本醫療保障方面的需求，必須保證基本醫療保險基金的運營安全，必須要不斷加強醫療保險基金機構內控管理的建立健全，保證提高醫療保險經辦機構的工作效率和工作質量。加強基層醫療保險經辦機構的內部控制管理工作，進一步提高基層醫療保險經辦機構的管理控制水平，是醫療保險基金安全運營的關鍵因素。文章主要針對基層醫療保障經辦機構的內部控制管理工作進行分析，以期從根本上降低醫保基金運行風險，提高其使用效果。
關鍵詞：基層醫療保障經辦機構；基金；內部控制管理
影響醫療保險基金的安全的因素涉及政策制度方面、醫保定點醫藥機構服務機構、參保人員，當然也有基層醫療保險經辦機構本身。基金醫療保險經辦機構作為醫療保險的直接經辦單位，內部控制制度體系不健全，而且崗位職責不明確，監督激勵制度不到位，將會給醫保基金安全帶來了較大的影響。針對這種情況，必須要不斷提高基層醫療保險經辦機構對基金的內部控制管理工作的重視程度和管理水平，這樣才能夠提高保險基金的安全性。本文從基金醫療保險經辦機構的角度，對基層醫療保障經辦機構的內部控制管理工作進行分析，具體內容如下。
一、基層醫療保險經辦機構內部控制管理過程中存在的主要問題
（一）單位內部沒有形成有利于內部控制的`良好環境內部控制工作需要單位管理層和員工的共同參與，如果領導只安排不抓落實，那么內部控制建設勢必流于形式。有一些規模較小、事務簡單的單位沒有針對重大事項的決策制定相應的決策制度和議事制度，決策時候還存在一支筆的現象。一些事業單位受到規模和編制的限制，財務人員較少，內部控制中不兼容崗位往往由一人來負責，并且財務人員在日常工作中只負責記賬和報銷，對于內部控制的了解程度不足，相關的綜合理論知識也欠缺，對業務流程進行梳理從而建立完善的內部控制制度對其來說難度相當大。此外，有些單位崗位責任不明確，遇到問題相互推諉無法進行準確的責任追究。
（二）基層經辦內部控制乏力基層經辦機構面對繁雜的具體工作，每天疲于應付各種日常業務，大部分人對內部控制的工作原理、制度設置等不甚了解，從事內部控制的人員配置不足，專業程度不高是普遍現象。很多情況是內控人員經辦業務，缺乏獨立性。內部控制缺乏系統性、科學性，上級主管部門對內部控制的實施缺少科學指導和有效監督。這樣往往使內部控制制度僅僅停留在紙上，流于形式，沒有發揮其應有的作用。
（三）對實現醫保信息化管理創新不夠基層醫療保險經辦機構的日常內部控制管理工作利用信息化技術的效果最高，通過信息技術可以提高醫療保險機構內部日常工作流程的工作效率，也能夠為廣大人民群眾及工作人員提供更多的便利，進一步提高醫療保險辦理的工作效率。但是目前在我國大部分基層醫療保險經辦機構的工作中缺乏對信息化技術的有效利用，因此相關監督和管理工作效率無法提高，相關患者在辦理醫療保險時會遇到許多不便，大大降低了辦事效率。另外還會導致工作人員工作量大大增加，相關的內部監管無法落實，不利于基層醫療保險經辦機構內部基金控制管理工作效果的提高。
二、加強基層醫療保險經辦機構基金內部控制管理的措施
（一）全體動員，全員參與，提升基金內部控制意識為了進一步提高醫療保險機構內部控制制度的落實，必須要不斷提高相關管理者及工作人員的基金內部控制意識。工作人員必須要提高自身對基金內部控制管理理念的理解。目前我國社會形態意識變化較大，不斷加強對基層醫療保險經辦機構工作人員的思想政治教育十分重要。我國有關醫保基金管理的難度大，流程也比較復雜，所面臨的管理壓力也比較大，因此在基層醫療保險經辦機構進行基金內部控制中也會出現大量的基金風險，相關人員必須要不斷加強基金內部控制工作的風險控制，對可能發生和已經發生的風險進行有效預防和解決，盡量將基金風險所造成的影響降到最低。提高工作人員風險預防意識、在內控制度中保護自我的認同感，變被動為主動，積極投身到內部控制管理的行動中來，形成全員參與、人人支持的內控環境。
（二）強化會計監督，構建完善的基金財務控制，確保基金安全運行
1、強化會計監督。基金財務工作是內部控制的關鍵環節，從基金收入，基金分配，到待遇審核，待遇支出，基金的保值增值，幾乎與所有經辦流程都有銜接，突出會計監督職能，按經辦流程和內控制度要求審核收入支出等原始憑證，對手續不完整的原始憑證按要求補充完整，對不真實、不合法的原始憑證，向單位負責人報告，查清真相，并追究相關人員責任。對于報銷結算單，審核《報銷結算單》上是否有審核人、復核人簽字；對于“兩定”結算單，審核兩定單位墊付金額有無大幅度增減，當月是否有違規扣款，扣款依據是什么等，把好基金財務審核的最后一道關，盡量避免不合理的基金支出，達到內部控制醫療保險基金財務管理風險的目的。
2、落實不相容職務相分離等制度。比如，所有基金待遇支付采取網上銀行或轉賬支付，銀行支付由制單和復核雙人操作，保證所有支付必須由兩人經辦才能完成。這樣可降低出現失誤的幾率，又能避免一人經辦無人監督的情況。又如，取消現金收支業務，防范坐收坐支、公款私存等風險。
3、強化預算控制。編制預算時依據國家醫保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算，預防收不抵支的風險。根據繳費基數、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。通過預算的審批、執行、調整、報告的嚴密組織操作，對基金支付風險實現總體控制。
（三）明確崗位職責，規范業務流程首先，按政策要求對業務流程和環節進行風險點分析識別，將風險進行高、中、低分類，然后規范基層醫療保險經辦機構的相關業務流程并使之制度化，按風險情況進行風險化解、風險控制。其次，不斷加強內部控制工作的實施力度，要求經辦機構內部各個部門和環節都能夠相互協作，進一步加強各項流程工作內容的效率，盡可能減少不誠信的行為發生，提高基金的安全性和有效性。另外，基層醫療保險經辦機構還要不斷加強對信息化技術的應用，保證機構內部業務流程的順利進行，實現基層醫療保險經辦機構基金管理的信息化。
（四）完善醫保大數據平臺，加強信息系統管理控制我國目前信息技術發展迅速，信息技術已經滲透到了各個行業中，醫療保險業務也是如此。為了進一步實現醫療保險業務的可持續發展，必須要加強信息技術的支持。但是我國目前面臨著地區之間信息技術水平差異大的問題，相關的基層醫療保險經辦機構的信息化管理程度不高，而且還存在許多問題。針對這種情況，我國基層醫療保險經辦機構在發展的過程中必須要不斷提高對信息技術的應用，進一步提高對相關信息管理平臺的建立健全程度。相關工作人員在進行工作的時候，要利用好信息技術，提高相關信息資料的準確性，并且還要將數據庫內的信息進行及時的更新和整理。同時對工作人員的工作權限也要有所限制，可以大大提高醫保基金的安全性。
三、結語
總之，進一步加強基層醫療保險經辦機構的管理水平，提升其政策執行力，對于保證醫療保險基金的安全，充分發揮醫療保險基金救命錢的作用，推動我國醫療保險事業的發展，必將起到重要作用。
參考文獻：
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[3]馮毅.基本醫療保險門診統籌模式研究[D].華中科技大學,20xx.
醫療保險論文10
【摘要】近幾年，為了能夠促進我國醫院的發展，不少醫院都紛紛建立了醫療保險總額預算管理系統。隨著時代的迅速發展，最初的醫療保險總額預算管理系統已經不再適應目前的發展。通過不斷的對其進行改革，醫療保險總額預算管理能夠有效的控制醫療費用的迅速增長，對醫院的自我管理能力也起到了一定的促進作用，能夠進一步的加強醫院目前的監管機制，以此為醫院建立一個良好的發展環境。但是，即便是改革后的醫療保險總額預算管理依舊存在著一系列的問題，這些問題依舊阻礙著醫院的發展。本文主要通過療保險總額預算管理的主要成效和問題進行分析，并提出相應的解決措施。
【關鍵詞】醫療保險；總額預算管理；主要成效；問題分析
一、醫療保險總額預算管理的主要成效
（一）管理系統的管理范圍擴大
在對醫療保險總額預算管理進行改革之后，管理系統的管理范圍擴大。過去我國醫療保險總額的控制范圍主要為社區衛生服務中心，在改革之后，我國醫療保險總額預算管理系統已經逐漸的擴大至全國各個定點的醫療機構。[1]除此之外，醫院主動控費意識也逐漸的增強。通過改革之后，我國過去較為單一的約束機制目前逐漸的發展為激勵復合機制，這一機制能夠有效的推動醫院的運行機制的改變。以此來逐漸的增強醫院主動的控費意識。
（二）有效的控制醫院醫療費的增長
根據我國醫療保險研究會全國醫療服務調查顯示，我國的醫療保險總額預算管理在改革之后發現，近年我國醫療保險的費用增長率為23%，與上一年相比較，這一年的增長率下降了不少。由此可見：自醫療保險總額預算管理改革之后，我國醫院對自身醫院醫療費用的增長進行了有效的控制。
（三）為醫院建立一個良好的發展環境
在建立了一個有效的醫療保險總額預算管理體系之后，我國大部分的醫院都建立了一個較為公開化的特殊情況處理平臺，以此讓醫院預算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在醫院公開、透明的醫療制度下，醫院的門診部醫療于住院部醫療均得到了很大的發展。[2]這些措施都有效的推動了醫院機制的轉型改革，是醫院的運行效率得到了很大的提高，并且為醫院建立了一個良好的發展環境。
（四）加強了醫院的監管能力
在建立了醫療保險總額預算管理系統并對其進行改革之后，各個醫院紛紛建立醫療保險監督檢查部門，這一部門能夠有效的對醫院的費用的使用進行有效的制約，以此來減少醫院醫療保險資金的流失，以此來加強了醫院的監管能力。
二、醫療保險總額預算管理所存在的問題
（一）管理機構內部管理不夠規范
醫療保險總額預算管理系統建立了之后，按照管理系統當中的要求來說，醫療機構在分配預算金額的時候，不能夠將預算基金分配給各個科室和醫生的。但事實上，醫療機構依然會將預算基金分配給各個科室和醫生手中。[3]如果說在全市層面或者至區縣層面進行分別的話，根據大數法則，其具有一定合理性的。但是如果是在醫療機構當中，則就降低了其合理性了，并且還嚴重的違背了醫療保險的原則。除此之外，由于管理機構內部管理不夠規范，導致醫院出現了不少限制醫療、費用轉嫁等一系列不良事件的發生，以此嚴重的影響了醫療保險管理的實施。
（二）費用控制與醫療需求沖突
我國自實行醫療保險總額預算管理以來，大多數的醫療機構都是能夠接受醫保費用總額的控制的，但是在這個能夠接受的范圍內，有不少參保人員的不合理醫療需求沒有得到很好的控制。在加上醫院對醫療保險總額預算管理的宣傳不足，面積不夠廣泛，導致不少的參保人員都不是很了解醫療保險總額預算管理的相關政策，導致依舊有不少的患者在大型醫院接受治療，這樣的現象嚴重的增加了醫療衛生服務的成本，導致費用控制與醫療需求之間出現沖突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于醫保支付制度改革是一個較為系統的工程，因此這一改革的過程所需要一個較為全套的改革措施，但是目前我國依舊缺乏了一個配套措施。配套措施主要包括了：藥品、診療項目、醫用耗材以及疾病規范等方面。除此之外，目前我國醫療服務價格不能夠有效的.反映我國醫療服務的真實成本于價值，這對于我國醫療保險總額預算管理的實施是非常不利的。
三、解決醫療保險總額預算管理中問題的措施
（一）加強內部管理
針對目前我國醫療保險總額預算管理中內部管理多出現的問題，醫院必須對此建立一個多維度的分類預算，對內部保險總額預算進行細化，由此來強化對醫院醫療保險預算總額的內部管理。[4]以此來控管我國醫院當中所出現的限制醫療、費用轉嫁等一系列不良事件的發生，為醫院建立一個良好的發展環境。
（二）加強對醫療服務的監管
由于我國醫院的費用控制與醫療需求沖突，因此醫院必須加強對醫療服務的監管，根據臨床路徑來將醫院的病種付費標準和支付標準確定好，并且對醫院的醫療服務進行嚴格的監督，以此來有效提高醫院醫療服務的質量，由此來有效的抑制醫院醫療費用的增長。此外，醫療保險機構還應該大力支持社會力量參與進醫療保險總額預算管理當中去，這樣管理不再是單方面的，也能夠加強對醫療服務的監管，由此來促進醫院的發展。
（三）建立多元化的付費方式
建立多元化的付費方式，是因為醫療保險預算總額控制并不是一種付費方式，其只是一種對醫院醫療保險預算資金的管理方法。因此，我們必須在總額控制框架下建立一個多元化的付費方式，這種多元化付費方式必須與醫院醫務人員薪酬機制相一致，這樣才能夠有效的彌補我國醫療保險支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、結束語
綜上所述，目前醫療保險總額預算管理系統的改革能夠有效的擴大醫院管理的范圍，增強醫院主動控費的意識，強化醫院的監管機制以及有效控制醫療費用的增長。但是即使在改革之后我國醫療保險總額預算管理依舊還存在不少問題，例如：內部管理控制不嚴，醫療需求于醫療管理之間存在沖突以及醫療支付系統改革缺乏配套的改革措施。因此，醫院依舊需要不斷的對醫療保險總額預算管理系統進行不斷的改革，這樣才能夠有效的推動醫院的發展。
【參考文獻】
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醫療保險論文11
一、國家關于基本醫療保險的法規和政策與社保機構的作用
目前我國已經出臺了多項法律法規來規范基本醫療保險,其中,國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險缺席的決定,其他相關部門出臺的法律有很多,如《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》等,后者有著較低的法律效力,并且文本內容不夠詳細,但是從總體上規劃了改革的方向和思路。針對這種情況,就需要進行強化,采取一系列的手段,如強化業務管理、制定相關合同等,在這個方面,社保機構可以發揮更大的作用。
二、在醫療保險改革中如何更好地發揮社保機構的作用
1.劃分職責層次
首先要政事分開,對于社會保險的基礎性和事務性工作由社保機構來全部承擔,社保機構的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫療保險基金,要想順利完成這些任務,就需要完善相關制度。行政管理部門則需要制定相關政策,并且做好管理和監督工作,社保機構結合相關政策對規范和標準進行擬定,從而將醫療保險業務更好地執行下去。其次,要對各級社保機構的工作重點進行科學界定,對區域內社保機構具體經辦當地的醫療保險業務進行統籌規劃,省級社保機構對區域內社保機構的工作進行指導,而國家級社保機構則對全國醫療保險管理工作進行全面統籌規劃。
2.把握工作重點
首先,要對社保機構醫療保險管理規程進行科學制定,對各地社保機構基本醫療保險業務管理工作的開展進行指導,結合具體情況,對醫療保險業務管理規定進行擬定。其次,要積極參與制定醫療保險政策和法規等,對各地各級社保機構遞送的基本醫療保險統計報表進行匯總和分析,提出意見,來合理調整制定的各項醫療保險政策。在全面了解保險的基礎上,將保險業務的經辦情況上報給相關部門和領導。最后,還需要支持各級社保機構的醫療保險管理工作,為了提高基本醫療保險管理工作的質量,就需要大力監控藥品、醫療器械以及醫療服務的價格水平,規范轉診住院,對基本保險服務項目的具體情況進行協定,如費用總額、支付價格等,從而促使各地社保機構的基本醫療保險業務管理工作順利展開。對于特殊人群的管理,通過指導各級社保機構,來充分照顧特殊人群,對浪費情況嚴格控制。
3.選準工作切入點
要結合具體情況,對醫療保險費用結算辦法進行科學制定,對支付方式進行合理選擇,以此來對醫療費用不合理的支出進行控制,平衡基本醫療保險統籌基金收入和支出,要充分結合管理體制,選擇合適的支付方式。首先,要對管理體制的基礎性變化進行充分考慮。以往采用的管理方法因為體制的.變化,已經不能夠使用,那么就需要充分重視項目付費制,只有這樣,才可以對醫療服務的相關信息進行有效獲取。其次,在選擇支付方式時,還需要充分考慮既定政策。國家已經開始嚴格限制相關藥品品種和診療項目,還設置了一些定點醫療機構供參保人員就醫,那么就不能夠繼續采用按人頭付費的方式。各地的社保機構需要對管理體制進行構建和健全,在費用結算方面,需要充分考慮服務項目付費,對基礎資料進行有效積累,從而逐步地創新結算方式。目前,我國各地在基本醫療保險制度方面還很不健全和完善,在基礎數據方面比較的欠缺,有些地區因為是先行試點,在對病種定額標準進行確定時,往往將平均費直接定義為某一例的住院費用,相關部門需要充分重視這個情況。另外,相關部門還需要大力研究基本醫療保險支付方式,以此來對各級社保機構的工作進行有效指導。通過研究醫療服務資源消耗定額標準,來促使各地對費用結算方法進行更好的確定和調整。
三、結語
通過上文的敘述分析我們可以得知,為了適應時代和社會發展的趨勢,我國進行了深入的醫療保險改革,統一了社會保障管理職能,革新了醫療保險管理體制,在這種情況下,就需要充分認識到社保機構在醫療保險改革中的作用,分清職責層次、把握工作重點,并且要選準工作切入點,將社保機構在醫療保險改革中的作用給充分發揮出來,從而更好地健全和完善基本醫療保險制度。本文簡要分析了社保機構在醫療保險改革中的作用,希望可以提供一些有價值的參考意見。
醫療保險論文12
［摘要］隨著我們國家的綜合發展，醫療行業也在不斷地進步。本篇文章主要是對經濟情況相近的一部分農村合作醫療醫院服務進行調研，并且對醫療保險住院治療補償的收益情況進行試驗，試驗方法：利用某地上一個季度的衛生服務的調查數據進行集中的分析并且對數據測算，對住院服務的情況以及收益情況是否公平這種情況進行試驗。實驗結果：其中高收入人群的報銷金額占很大一部分，說明了高收入人群可以獲得更多的住院服務，并且高收入人群與低收入人群相比較可以獲得更多的住院補助。最終可以得出以下結論：低收入人群對醫院的保險服務使用可受性還有待提高，并且住院補助可以很有效地縮短不同階段的人群在住院方面的資金投入，也縮短了貧富差距。
［關鍵詞］新型農村合作醫療；住院服務利用；收益；公平性
一個國家的醫療保險服務證明了這個國家的綜合實力，醫療保險服務對人們在醫療費用的承擔的風險上起到了很大的作用。不僅僅可以幫助人們減輕經濟上的負擔，還可以幫助人們減少貧富差距。但是不同地方的醫療衛生服務還是存在很大差異的，不僅僅存在于對醫療制度的設置，還有對社會醫療服務的使用率。為了幫助農民實現享有健康的權利縮短城鄉差距，進行新型農村合作醫療保險補償收益項目就顯得尤為重要。本文就是在這種背景下利用調查的數據對農村居民的新型農村合作醫療服務制度的收益公平性進行了分析，最終結果是為了調整城鄉居民醫保服務項目提供基礎服務。
1資料來源與試驗方法
1.1數據來源本次實驗的數據是根據本地區上個季度的第五次國家衛生服務調查中的家庭健康詢問的一個部分的內容，其中包括居民一萬兩千戶，共三萬三千人參與本次調查問卷。本次實驗中數據的指標主要包括了對農村家庭的收支情況進行統計，對生病治療情況以及住院服務情況進行調查，還有一點就是對住院費用的數量以及使用新農合保險后費用兩清補償的情況進行數據分析，最終在數據統計以及數據分析過程使用相關的數據統計軟件協助工作人員完成。1.2研究方案對于收益歸屬的分析：收益歸屬分析反映的就是對于政府在不同級別群體之間進行的補助和合理分配以及個體收益情況的指數分析，這個指數可以對政府的補貼公平性是否合理進行較為公平的評價，政府在目標定制的情況下目標的完成率，這兩種概念都直接對政府的行政能力進行很公平的評估。具體的研究思路就是將一個地區甚至是多個地區的人們按照人均消費支出從低到高的順序進行排列，并且分成相應數據接近百分之二十的五個分組，對每個組進行命名，分別是經濟水平最低的組、經濟水平次低組，經濟水平中間組、經濟水平次高組、經濟水平最高組這五個分組，然后利用平均指數對使用新農合住院補助在不同階段的經濟人群進行對比，從絕對公平和相對公平兩個方面進行分析，最終總結出試驗結果。
2分析與結果
2.1新農合住院補償的具體情況在這次的新農合住院補償的具體情況分析中，其中包括了居民一萬兩千戶，共三萬三千多人參與到本次調查，我們可以從問卷的數據統計中看出，年住院概率為百分之九點三，綜合一個地區來看，其中住院病人平均住院的費用為八萬元左右，平均住院費用為四千元，病人每天的住院消費水平為七百塊，并且在住院人群中，其中有百分之八十五左右的病人可以對住院的費用進行報銷，并且在住院期間的消費中報銷的比例大約為百分之六十左右，這些數據與我們在進行醫療保險設定的時候擬定的數據還是比較接近的，但是報銷情況依舊有待提高。2.2新農合住院補償的收益分析從調查出來的數據可以看出，參與醫療保險報銷醫療費用的人群中，摻和農民消費性支出的范圍內對經濟水平進行劃分的五個組內經濟水平最高的組內進行消費性支出的大約有百分之四十左右，而經濟水平最低的人群中這項費用的支出僅僅占了百分之七左右，這個數據可以很清楚地反映出這個人群中非常嚴重的貧富差距。而在新農合住院補償中的數據分析的時候可以看出，經濟水平最高的組的住院補償費用大約占到補償總份額的百分之四十左右，經濟水平最低的組的住院費用補償大約有百分之十五，而其他幾個組的數據相對比較平均，這就說明了很大一部分的醫療保險金額其實還是被經濟水平較高的人群所利用了，造成了經濟的分配不均這種情況。
3討論與建議
3.1新農合制度直接參與到農民的經濟收益，但是這種補償的分配存在非常嚴重的不公平的現象新農合制度是我們國家的農村設置的一項互相幫助互相帶動發展的一種醫療保障制度，其主要是為了保證農民們可以獲得最基本的醫療服務，這樣可以緩解農民們因為資金不足而導致疾病不能及時治理這種情況的發生，緩解了農民因為疾病而導致貧困或者因為疾病而再度返貧的方面發揮了非常大的作用。通過調查可知，近幾年里在對新農合報銷的人數以及在住院過程中進行報銷的'比例都得到了很大的提高，農民在利用衛生服務的同時得到了經濟上的幫助，但是還是有很多不公平的現象發生。綜合報效率來看，高收入人群大約有百分之四十的住院費用都得到了補償，而在低收入人群中大約只有百分之十四的費用得到補償，這種報銷制度嚴重地偏向了富人，制造了貧富差距，非常不符合醫療保險為了縮短貧富差距以及合理分配醫療資源的初衷，所以我們要將這種情況進行改變。3.2醫療保險制度設計中可以偏向低收入人群的補償以上研究可以得出以下結論，低收入人群在收益補償方面獲得的收益都相對較低，這與社會衛生籌集資金制度的主要目的是相悖的，本文就對這種社會普遍情況進行研究。住院補償中大多數資金都流向了富人群體中，而經濟水平較低的人群只獲得了百分之十五的資金補償，醫療保險制度中并沒有非常明顯地偏向低收入人群，所以新農合醫療保險制度的補償目的并沒有實現。在對數據進行分析過后得出結論并分析原因。原因之一是低收入人群中很大一部分的人們身體健康狀況本身就很差，所以在對看病資金的投入中對資金支付的能力本身就受到了很大的限制，所以再補償的時候得到的自然就比較少。還有一個原因是各個地區的新農合制度不同，在對看病付款報銷數、封頂線的設置也是不同的，這個主要受當地的經濟指數影響。由于這個原因影響部分的低收入人群即使參與了保險還是會有很高的經濟投入，所以一部分人就直接放棄就醫或者選擇資金投入較低的衛生所進行就醫。所以根據以上不合理情況應該對城鄉居民的醫療保險制度進行改變，可以根據當地的具體情況以及貧富差距比例進行條款的設置，有針對性地提高貧困人群的就醫報銷比例。通過這種情況可以引導農民們對參保情況進行合理的選擇，并且可以通過報銷這種方法獲得較高的補償最終緩解收支平衡，避免城鄉醫療保險拉開收益差距。3.3醫保的制度應發揮好居民收入以及報銷的平衡作用居民在參與到醫療機構的治療之后可以獲得相應的補償，并且住院機構的級別也會對補償收益有一定的影響。但是醫保在設立的初衷是為了引導基層人們就醫而設置的，為的是使新農合收益公平分配。所以在城鄉居民就醫保險制度的實施過程中，一定要考慮到低收入人群的健康情況以及支付情況等因素。政府可以在比較常見的衛生院設立農村醫保定點使用處，這樣人們就可以在家門口就醫，這樣雖然沒有拉開不同收入家庭的補償比例，但是這種方法直接保護了低收入人群的就醫權利。
4結語
眾所周知，醫療事業的發展是必然的，凝聚了我們老一輩醫療研究人員的心血。但是還有很多人處于沒錢看醫生最終導致身體受到嚴重損傷的情況，所以我們就這種情況展開了社會調研，盡量幫助人們減輕痛苦。但是由于城鄉醫療衛生服務的利用存在一定的差距，所以導致現在還有一部分人看不了醫生而耽誤病情這種情況發生，所以我們根據當前的社會大情況進行分析，制定出一套更加符合地區特點的，更加合理的就醫方案。這對實現農民公平享有健康身體有著非常大的促進作用，而且對縮短貧富差距也有很大的幫助。
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醫療保險論文13
一、我國大學生基本醫療保險現狀
目前，我國大學生醫療保險參保范圍現為:各全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制專科生、本科生以及研究生;同時，為了更好的保障學生的需求，適應當前的保障水平，始終堅持自愿參保、屬地保障方式的基本原則，大學生通過參加學校屬地的城鎮居民基本醫療保險，對醫療過程中的門診大病、住院等費用進行報銷。近年來對我國高校大學生進行了實際調研，從調研結果來看，大學生基本醫療保險的參保率為82%其中有24%的大學生同時擁有兩種或者兩種以上的醫療保險，但是沒有參加任何醫療保險的大學生仍然占18%。實際上大學生參加城鎮居民醫療保險的情況并不樂觀，在各省市具體執行過程中存在著一定的地區差異，有的地區甚至還有超過半數的大學生沒有參加社會基本醫療保險。另外，基本醫療保險的實效性還要通過醫療報銷情況以及服務滿意度等指標來綜合評定，而并不是僅僅以參保率來衡量，就現階段而言，這些綜合評定指標很難實現。
二、我國大學生基本醫療保險存在的問題及原因
我國的屬地管理，造成了不同地市之間的差異，我國現階段未就業高校畢業生每年數量都很大，然而，我國大學生基本醫療保險現有制度并未涉及針對這部分群體的醫療保障問題;社會保障部對大學生基本醫療保險的參保自愿要求，致使一些心存僥幸心理或者家庭經濟困難的學生放棄了基本醫療保險的投保;另一方而，屬地政府以及學校對于大學生加入城鎮居民醫療保險的政策宣傳力度不夠。對于大學生醫療保險的報銷范圍、報銷方式等具體運行情況更是很少提及，導致很多學生不能清楚的認識大學生基本醫療保險制度，這在很大程度上影響了該政策的持續運行;再者，高校大學生基于這一群體年齡的基本特點，一般常見病多發、重大疾病少發的特點，門診就醫的患者占絕大多數，然而，普通門診并沒有納入大學生城鎮居民醫療保險統籌，這就易引起了學生的僥幸心理以及不滿情緒，導致參保率很難得到提高。
三、完善我國大學生基本醫療保險制度的對策
(一)構建而向所有大學生的重大疾病保險和意外傷害保險。重大疾病和意外傷害作為大學生在就學期間無法回避的風險之一，雖然發生幾率較低但醫療費用支付金額較大。以往都是通過“學生平安保險”來加以解決，但賠付額度較低，不能起到預期效果，而且有很多非統招生無法納入該保險。因此，這兩項保險應該同高等院校公費醫療制度的改革相結合，應由國家則政全額撥款為所有的大學生強制辦理。
(二)做好與各類醫療保障制度之間的基本制度、標準、政策和管理措施的銜接。協調好各類醫療保障制度的銜接，有效推進制度的發展。進一步完善建立大額醫療費用互助基金或補充醫療保險的辦法，用于支付基本居民醫療保險支付限額以上的部分和支付需要患者個人自付的部分，可以有效避免大學生群體的醫療保障問題被邊緣化的有效途徑。
(三)將大學生的醫療救助納入社會救助體系中。由于高校大學生群體中，有一部分家庭經濟不好的貧困大學生，一些貧困學生即使參加了醫療保險，但是也難以承受醫療保險待遇支付時，需要個人自付的部分，有的學生甚至無法繳納醫療保險費。應該積極倡導大學生醫療保險納入到社會醫療救助范疇之內，這樣針對一些因為家庭經濟問題，而沒有能力繳納醫療保險費用的學生，可以由社會醫療救助予以資助，由社會救助體系承擔他們可能遇到的健康風險。這樣既可以有效促使醫療救助大學生與全社會醫療救助體系相互銜接，還可以對建立覆蓋全社會相對健全的救助體系以及全國的完善醫療救助制度起到良好的促進作用。此外，還可以適當增加定點醫療機構的數量，建立健全的法規，妥善管理醫保基金的運作使之保值增值等措施來幫助解決大學生醫保問題。
(四)建立完善商業醫療保險，滿足大學生的多層次醫療需求。基于我國目前的經濟發展水平，可以通過引入商業醫療保險，來解決提高大學生保障水平。保險公司為能有效的對接大學生群體的需求，必須針對大學生的`個性需求，提出并制定有效地解決方案.使得商業醫療保險同大學生的其他醫療保險相互協調、有效銜接。一旦滿足了大學生的醫療需求，就有效激發了這一群體的投保積極性。除此之外，學校作為保險公司和大學生的中介，在這方而應該承擔的責任也應該得到重視。加大對學校醫療服務中心的投入，做好基礎性服務建設工作，切實保障學生的基本醫療需求，在保險公司的選擇以及大學生的理賠方而為雙方提供必要的幫助。
(五)改善學校醫院的基礎設施以及服務條件。學校醫院為本學校的學生們提供最為優惠、最基礎的保健、醫療服務，是高校中的基層社區衛生服務部門。但是基于我國一些高校的學校醫院條件還是不夠完善，從而，這就需要學校通過向政府以及社會籌資等方式進行相關設施的完善，同時，針對大學城等高校集中的地區進行強強聯手建院，通過整合物力和人力資源成立相對較為完善的非盈利性綜合學校醫院，加大高素質專業衛生服務人才的引進，有效提高醫療技術水平，擔負起高校醫院應有的“醫療功能”，發揮校醫院應有的良好作用，改善學生在校就醫的環境。
總之，基于我國大學生基本醫療保險的現狀，除了上述關于大學生醫療保險的體系構建外，還有一些細節有待完善。相信在以城鎮居民醫療保險、“公費醫療”制度以及補充性商業醫療保險等三層次結合的大學生醫療體系的保障卜，我國高校大學生的健康將得到良好的保障。
醫療保險論文14
1管理機構
在探索城鄉居民醫療保險一體化的地區中,絕大多數將新農合制度整合到城鎮居民醫療保險制度中,采取社保部門主管的模式,如成都、重慶、珠海等地方。少部分地區將城鎮居民醫療保險制度整合到新農合中,采取衛生部門主管的模式,如浙江嘉興。
2城鄉居民醫療保險一體化面臨的問題
2.1管理體制不順,制度銜接困難
隨著城鄉一體化進程的推進,城鄉居民的身份界限日漸模糊,勞動力崗位變換與個人社會身份變更頻繁,管理部門的分散使得醫保關系轉移接續問題越發突出[4]。管理分割的格局加大了醫保制度間銜接的難度,對進一步推進城鄉醫療保險一體化造成極大障礙。
2.2經辦能力不足,制約制度并軌
醫療保險經辦能力是制度正常運行和可持續發展的支撐力量,在城鄉一體化的大趨勢下,醫療保險經辦機構服務的參保群體呈現流動性較大、需求多樣化等特點,使經辦管理服務難度加大[5]。在制度運行過程中,基層經辦機構普遍存在人員配備少、業務經費不足、經辦人員素質不高等問題。經辦人員缺少專業知識和專門培訓,并長期超負荷工作,將會嚴重影響工作效率與質量。同時,醫保經辦信息化建設尚處于發展階段,基于各項制度建立的經辦信息網絡系統條塊分割,信息資源難以互通共享。可見,經辦能力不足將制約醫療保險城鄉一體化的進程。
2.3統籌層次較低,保障水平不高
目前,我國城鎮居民醫療保險制度基本實現了市級統籌,但新農合制度很多還以縣級統籌為主。根據大數法則,統籌層次低將會使基金總體規模較小,基金抗風險能力較弱,將不利于醫保基金的可持續發展。籌集的資金很難滿足部分人群的醫療保障需求,影響了參保居民的受益面與保障水平。同時,新農合較低的統籌層次給流動人口異地就醫帶來不便,使醫療保險管理成本增加、管理效率降低。推進城鄉醫療保險制度之間并軌,需要進一步提高新農合的統籌層次。
2.4基層醫療服務水平低,疾病預防意識弱
在我國現行的二元醫療保障制度下,優質的醫療資源和衛生技術人才大量涌向城市,而農村和城市的社區衛生機構則缺乏醫療設備和醫療技術人員,使基層醫療機構所能提供的醫療項目和醫療水平十分有限,難以滿足患者日益增長的醫療服務需求,導致部分患者到縣級以上醫院就診。與此同時,我國對農村社會保障的投入僅為城市的1/8,而農民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮居民的1/30[6]。衛生資源的不合理分配直接損害了弱勢群體特別是農村居民的基本利益,有礙于醫療衛生服務的'公平性。此外,從醫療保障范圍來看,城鎮居民醫療保險和新農合都是以保大病為主,忽視了疾病預防和初級衛生保健的功能,實際上放棄了承擔多數人員基本醫療需求的保障責任。而城鄉居民的疾病預防意識普遍較弱,大多數城鄉居民沒有健康體檢的觀念,容易使小病拖成大病,進而使醫療費用大大增加,影響醫療保險基金的可持續發展。
3城鄉居民醫療保險一體化的對策建議
3.1理順管理體制,確保制度的有效運行
建立統一的醫療保障管理體制是整合城鄉醫療保險的重要前提條件,而明確醫療保障管理責任的部門歸屬是醫療保障管理體制的核心問題[7]。主管城鎮居民醫療保險的勞動保障部門和主管新農合的衛生部門都有各自的優勢和不足王保真等人認為整合統一后的醫保制度最終歸屬哪個部門管理,需要經過實踐的檢驗、科學的論證與審慎的政治決策[8]。這需要結合本地的實際情況,從多方受益為出發點,使管理部門整合后讓參保人群最大程度受益。此外,需要整合城鎮居民醫療保險與新農合的經辦管理資源,統一城鄉醫療保險經辦機構,實現醫療保險歸口管理,構建起城鄉一體化的服務平臺,為順利推進城鄉醫療保險制度統籌發展創造條件。
3.2加強經辦隊伍建設,完善信息網絡平臺
面對數目龐大的服務人群,城鄉醫療保險經辦機構需要建設業務精良、高效率的管理隊伍,以確保城鄉醫療保險一體化工作的穩步推進。本著精簡、效能的原則,各級財政應盡快落實工作經費和人員編制,機構定期組織隊伍進行專業知識和技能方面的培訓與考核,從而全面提升隊伍的素質,以適應范圍更廣、需求多樣化、任務繁重的管理服務要求。從統籌城鄉醫療保障試點地區來看,各地對建設信息網絡平臺非常重視。完善的信息網絡平臺,是實現精細化管理的技術保障[9]。因此,應加大政府的財政投入,建設覆蓋城鄉、功能齊全、資源共享的信息化管理系統,統一信息標準和操作軟件,實現城鄉網絡系統整合,為城鄉醫療保險制度并軌提供技術保障。
3.3提高統籌層次,保障基金可持續發展
城鄉醫療保障制度的統籌發展,需要統籌層次尤其是新農合統籌層次的逐步提高。一方面應遵循大數法則,逐漸提高醫保基金的統籌層次和水平,進一步擴大基金的規模,增強基金的支撐能力與抗風險能力;另一方面,加大政府對經濟薄弱地區的財政轉移支付力度,建立穩健的配套資金保障體制,保障基金列賬核算、封閉運行,避免“窮幫富”現象的出現。隨著統籌層次的提高,將有利于降低基金的管理成本,同時為進城務工人員醫保關系的轉移接續和異地就醫制度的建立打下基礎。
3.4合理配置衛生資源,加大基層醫療衛生機構建設
在城鄉醫療衛生資源配置失衡情況下,基層衛生機構醫療服務水平普遍較低,這大大降低了農村居民享有基本衛生服務的可及性。因此,在統籌城鄉居民醫療保障制度的過程,政府應優化衛生資源配置,加強對基層醫療衛生機構建設的投入。一方面,要以當地的醫療機構為基礎,依據實際醫療需求更新醫療設配,改善基層衛生機構的診療環境;另一方面,要通過財政補貼、全科醫生定向培養、醫師支援農村等辦法鼓勵優秀的衛生人才到基層衛生機構工作,并對基層醫務人員進行定期培訓,逐步改善基層醫療機構的診療水平。此外,要充分利用基層醫療衛生資源,建立健全疾病預防、健康保健等服務網絡,引導城鄉居民形成疾病預防、健康體檢的觀念,從而提高居民健康水平、降低醫療衛生支出。目前,我國基本醫療保障已初步實現城鄉全覆蓋,著力點正在從普惠轉移到公平的普惠[10]。在推進城鄉醫療保險一體化的試點過程中,仍面臨著醫療保險管理體制不順、統籌層次較低、基層醫療服務水平不高等問題。相信通過多方努力,這些問題將會得到妥善解決,從而進一步促進醫療保障城鄉統籌工作的發展,早日為城鄉居民提供更高水平、更方便快捷的醫療保障。
醫療保險論文15
【摘 要】居民參加醫療保險的初衷就是希望能在重大疾病發生時有經濟上的保障，可以說醫療保險已經成為了參保居民的“救命錢”，也是社會保障體系中比較重要的一部分。隨著我國醫保覆蓋面的增大，參保人員對醫保的要求也提出了更高的期望。本文主要針對無棣縣20xx-2017年度居民醫療保險的收支情況進行了分析統計，同時也對居民醫療保險的收支情況進行了剖析，并對醫療保險的運營管理效率的提高提出了一些建議。
關鍵詞醫療保險；運營管理；收支情況；統計探析
一、全縣經濟以及居民醫保基本情況
無棣縣地處山東省最北部，是黃河三角洲重點的綜合開發區域，屬于沿海縣城。20xx年為止人口數達到了437113，全縣的國民生產總值在年內達到了1161億元，整體的財政收入達到了15.84億元。20xx年全縣參保的居民總數達到了382522人，在20xx年全縣的醫療保險收入為23609萬元（政府補助收入為17186萬元，個人繳費為6273萬元，利息收入為150萬元）。而20xx年醫療保險的總支出達到了22333萬元（基本醫療支出為20471萬元，大病保險支出為1862萬元）。到20xx年底，全縣的醫療保險基金結余總計達到了3507萬元（統籌醫保基金結余2819萬元，個人醫保賬戶結余688萬元）[1]。
二、擴面參保情況統計分析
有關統計數據表明，20xx年無棣縣的醫保參保人數達到了381785人，而在20xx年這一人數達到了382522人，較往年同期增長了737人，增長幅度達到了1.93%。從數據統計角度來說醫療保險以及實現了全縣覆蓋。
統計結果表明全縣的參保人員在新生兒數量上有一定的提升。20xx年60歲以上的參保人員人數較20xx年增加了331人，增幅達到了1.2%，新生兒參保人員增長568人，增幅達到了1.96%，在增速上新生兒參保人員要高于于60歲以上參保人員增速。其最主要的原意那就是國家放開二胎政策導致人們的生育水平有所提高所致。
三、醫保基金的收入情況統計分析
整個20xx年全年全縣的醫保基金收入總額為23609萬元，政府補助收入為17186萬元，（中央及省級政府補助收入為12357萬元，市級政府補助收入為1309萬元，縣級政府補助收入為3520萬元），統籌醫保收入占醫保總收入的72.79%；個人繳費6273萬元，占醫保總收入的26.57%；利息收入為150萬元，占醫保基金總收入的0.64%，這與20xx年相比都有一定的增長，具體數據分析如下表：
由上表可見醫保基金的總體收入有了一定幅度的增長，究其原因，主要由以下幾方面的因素：①醫保收繳管理工作的加強。縣成立了專門該負責醫保收繳稽核工作的征管中心，對政管制度進行了全面的細化，對收繳工作開展了專人負責制。②參保人數基數增加。在20xx年全縣的醫保繳費人數為381785，而在20xx年這一人數達到了382522，繳費人數增加了近0.19%，基本實現了全縣參保人數全員繳費的目的[2]。③政府補助標準提高，20xx年政府補助標準由20xx年的420元每人每年增加到450元每人每年。
四、醫保基金的支出情況統計分析
20xx年全年醫保基金合計支出的金額達到了22333萬元，基本醫療保險支出為19471萬元（住院支出為17353萬元，門診支出2118萬元），基本醫療支出占到了醫保總支出的87.18%；大病保險支出為20xx萬元，占到了醫保總支出的12.82%。兩方面的支出與20xx年相比較都有所增長。具體數據分析如下表：
由上表可見醫保基金總支出呈現出逐年增長的趨勢，其主要原因如下：①人們的生活水平隨著經濟的增長在不斷的提高，人們更加注重醫療保險的保障作用，因此在醫保上的支出也在不斷的提高。②全縣各個地區的醫療資源分布呈現出不平衡的狀態，人們在出現重大疾病的時候往往只能在縣級以上的三級醫院才能夠得到較好的治療。具統計數據顯示，轉院就診在醫療保險緊急支出中占到了很高的比例。其中20xx年全年轉院就診的.支出達到了2898萬元，占基本醫療支出總額的14.88%，相較于20xx年的2654萬元增幅達到了9.19%。
五、醫保基金結余情況統計分析
20xx年全年我縣的醫保結余達到了1763萬元，到20xx年底，全縣的醫療保險基金結余總計達到了2507萬元，隨著目前各級政府補助標準水平不斷的提高，防風險能力的逐步加強，醫保基金的管理工作也逐漸呈現出不錯的發展勢頭。
醫保基金是社會保障體系中非常重要的一部分。因此只有建立合理的基金管理運營體系，對醫保運營中出現的問題進行及時的發現并糾正，才能保證基金使用的合理性。
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